Приложение 2. Заявление (запрос)

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача копий архивных документов,

подтверждающих право на владение землей"

Главе Томского района

(Главе Администрации)

В.Е. Лукьянову

от ____________________

наименование юридического лица

почтовый адрес:

_____________________

телефон ______________

Заявление (запрос)

Прошу Вас предоставить мне заверенную копию документа, подтверждающего право владения землей (архивную справку):

-наименование документа, его реквизиты: ____________________

- сведения и правообладатели земельного участка:___________________

- сведения о местонахождении, адресе, разрешенном использовании земельного участка: ________________

- цель получения информации:_______________

Информацию следует: выдать на руки, отправить по почте

Адрес для направления информации:___________________

Подпись заявителя _____________ /___________________/

(фамилия, инициалы)

действующего на основании _______________________________

(вид документа, реквизиты)

_____________

дата