Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Мэра г. Томска от 9 ноября 2000 г. N 678 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Временному порядку исчисления среднего
совокупного душевого дохода семьи, утвержденному
Постановлением Мэра г.Томска
от 5 октября 1998 г. N 737

                       Начальнику отдела социальной защиты населения

                       _________________________________________округа

                       от гр-на ______________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью )

                       _______________________________________________

                       дом. тел.______________________________________

                       раб. тел.______________________________________

                              Заявление

                  (с изменениями от 9 ноября 2000 г.)

Прошу предоставить:

1) субсидию на оплату жилья и коммунальных услуг

на  срок  6,  9,  12  месяцев  (отметка   проставляется   гражданами,

относящимися     к     категории:          "одинокопроживающие пенсионеры,

одинокопроживающие  инвалиды,  супружеские  пары  пенсионеров,  инвалидов,

имеющие постоянный неизменный доход (пенсии) и проживающих в муниципальном

жилье);

2) муниципальное пособие;

3) бесплатные специальные молочные продукты детского питания ;

4) социальные услуги в муниципальном учреждении социального

   обслуживания

          (нужное подчеркнуть)

Состав проживающих:

N  Ф.И.О.      Дата и     Отношение к  Место       Льготы

   прописан-   год        Заявителю    получения

   ных         рождения                дохода

N     Вопрос                               Да       Нет

1     Сдаете ли Вы в аренду или поднаем

      жилье?

      Имеет ли кто-нибудь из проживающих

      с вами и  вы

2     Временную работу, занимаетесь ли

      предпринимательской деятельностью?

3     Работу по совместительству?

4     Работу, оплачиваемую в рублях или

      в иностранной валюте?

5     Длительный отпуск по семейным

      обстоятельствам и другим причинам

      по месту постоянной работы?

6     Отпуск в связи с рождением

      ребенка?

7     Право на получение алиментов,

      которые фактически не получает?

      Получает ли кто-либо из

      проживающих с вами и вы

8     Чистый доход от работы в частном

      бизнесе  или от индивидуальной

      деятельности (зарегистрированной,

      не зарегистрированной)

9     Алименты?

10    Дивиденды на вложенные средства (в

      т. ч. акции )?

11    Все виды пенсий?

12    Стипендии?

13    Пособие по безработице?

14    Довольствие, предоставленное в

      соответствии с законами и иными

      правовыми актами, в натуральном

      или денежном выражении?

15    Ежемесячные пособия на детей в

      возрасте до 16 лет (учащимся до

      окончания ими  учебного

      заведения)?

16    Опекунские пособия, назначенные на

      несовершеннолетних детей?

     1. Мы,   нижеподписавшиеся  подтверждаем,  что  вся  предоставленная

информация о доходах является полной и точной.  За предоставление  ложных

сведений мы принимаем и несем солидарную ответственность в соответствии с

законодательными  актами  Российской  Федерации.  Предоставление   ложной

информации  может быть поводом для прекращения выплаты жилищных субсидий,

расторжения договора и экономических санкций.

     2. Мы  согласны на запрос и проверку информации о наших доходах у

третьих лиц.

     3. К настоящему заявлению приложены документы в количестве_______

штук на _____ листах суммарно.

Заявитель:____________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

______________________________________________________________________

(удостоверение личности)

(подпись)

Подписи совместно проживающих совершеннолетних членов семьи:

__________________ _________________________________ ________________

(Ф.И.О.)               (удостоверение                   (подпись)

                        личности)

__________________ _________________________________ ________________

__________________ _________________________________ ________________

__________________ _________________________________ ________________

__________________ _________________________________ ________________

__________________ _________________________________ ________________

__________________ _________________________________ ________________

__________________ _________________________________ ________________

"____"________________________199___г.