Приложение 3. Наградной лист

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 5 июня 2009 г. N 86-ОЗ настоящий Закон дополнен приложением 3, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

Приложение 3

к Закону Томской области

"О наградах и почетном звании в Томской области"

Наградной лист

для представления к награждению/присвоению почетного звания ____________________________________________

1. Фамилия ____________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Пол _________________________________________________________________

4. Дата и место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

5. Образование _________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

6. Ученая степень, ученое звание __________________________________________

7. Какими государственными и отраслевыми наградами награжден(а),

_______________________________________________________________________

8. Общий стаж работы ___________________________________________________

9. Стаж работы в Томской области _________________________________________

10. Характеристика лица, представляемого к награде, с указанием конкретных заслуг ________________________________________________________________

11. Домашний адрес ____________________________________________________

12. Паспортные данные _________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

13. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования ______________________________________________________________________

14. Индивидуальный номер налогоплательщика _____________________________

Кандидатура рекомендована _____________________________________________

(инициатор ходатайства о награждении наградами, присвоении почетного

звания в соответствии со статьей 9 настоящего Закона)

____________ __________________ _______________

(подпись) (должность) (фамилия и инициалы)

М.П.

" " г.