Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 7 июня 2013 г. N 111-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку назначения и организации

доставки ежемесячной денежной выплаты

и иных социальных выплат, установленных лицам,

удостоенным почетного звания

"Почетный гражданин Томской области",

членам их семей, возмещения затрат гражданам,

взявшим на себя организацию погребения лица,

удостоенного почетного звания

"Почетный гражданин Томской области"

(с изменениями от 10 июня 2010 г.,

8 ноября 2012 г., 7 июня 2013 г.)

Заявление

В Департамент социальной защиты населения Томской области

от

Адрес места жительства:

Индекс

Населенный пункт

Улица

дом

кв.

Дата рождения

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность)

Серия

N

Кем выдан

Дата выдачи

Телефон

В соответствии с Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" прошу назначить мне:

	Ежемесячную денежную выплату
	Возмещение расходов на организацию погребения
	Ежемесячное пособие на ребенка в связи со смертью лица, удостоенного
	почетного звания "Почетный гражданин Томской области"
	Ежемесячную денежную выплату супругу (супруге) в связи со смертью лица, удостоенного почетного звания "Почетный гражданин Томской области"

В квадрате слева от выбранной выплаты проставляется значок "V".

К настоящему заявлению прилагаю:

	Документы, подтверждающие право на получение ежемесячной денежной выплаты Почетного гражданина или ежемесячную денежную выплату супругу (супруге) умершего Почетного гражданина:

1)

2)

3)

4)

	Документы, подтверждающие расходы на организацию погребения Почетного гражданина:

1)

2)

3)

4)

5)

	Документы, подтверждающие право на получение ежемесячного пособия на ребенка в связи со смертью Почетного гражданина:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Прошу выплачивать поименованные денежные выплаты (ниже - нужное заполнить):

путем зачисления на счет

N

в кредитной организации

через оператора почтовой связи

иным предусмотренным законодательством способом

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам Департамента социальной защиты населения Томской области, расположенного по адресу: Шевченко ул., д. 24, г. Томск, 634021, на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство;

степень родства, фамилии, имена, отчества, даты рождения близких родственников (супруга (супруги);

места рождения и домашние адреса близких родственников (супруга (супруги);

адрес регистрации и фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер, кем и когда выдан);

паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем и когда выдан);

номер телефона.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня законодательства Российской Федерации в сфере отношений, связанных с предоставлением ежемесячной денежной выплаты и иных социальных выплат, а также мер социальной поддержки, установленных Законом Томской области от 14 июля 1998 года N 13-ОЗ "О наградах и почетном звании в Томской области" лицам, удостоенным почетного звания "Почетный гражданин Томской области", для реализации полномочий, возложенных на Департамент социальной защиты населения Томской области действующим законодательством.

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной защиты населения Томской области полномочий и обязанностей.

Дата начала обработки персональных данных:

________________________

(число, месяц, год)

________________

(подпись)

Дата

Подпись

Расписка-уведомление о приеме и регистрации заявления. Заявление с приложением документов на листах принято.

"

"

20

г. Специалист