Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

Томская область

Номер регистрационного свидетельства

__________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

избирателем, группой избирателей кандидатом на должность

Главы Администрации

(Губернатора) Томской области

____________________________________________

дата

рождения_________________________________________________

___________

место

работы___________________________________________________

___________

место

жительства_______________________________________________

____________

N Фамилия, Год Адрес Серия и Дата Подпись

имя, рождения места номер подписан

п/п отчество (в жительст паспорта ия

(инициал возрасте ва или

ы) 18 лет- заменяющ

день и е-го его

месяц документ

рождения а

)

1

2

Подписной лист

удостоверяю:_____________________________________________

_________________________________________________________

____________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи)

(Подпись и дата)

Кандидат на должность Главы Администрации (Губернатора)

Томской области

(Подпись и дата)