Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

Томская область

Номер регистрационного свидетельства ________________________

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным

объединением, блоком____________________________ кандидатом на

должность Главы Администрации (Губернатора) Томской области

гражданина Российской Федерации

______________________________________________________________

_

дата

рождения______________________________________________________

_______ место

работы________________________________________________________

______

место

жительства____________________________________________________

_______

N Фамилия, Год Адрес Серия и Дата Подпис

пп имя , рождения места номер подпис ь

отчество (в жительств паспорта а-ния

(инициалы) возрасте а или

18 лет- заменяющего

день и его

месяц документа

рождения

)

1

2

Подписной лист

удостоверяю:__________________________________________________

______________________________________________________________

__________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего

подписи)

(Подпись и дата)

Уполномоченный избирательного объединения,

блока:________________________________________________________

______________________________________________________________

____________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер

паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

избирательного объединения, блока)

(Подпись и дата)