Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

Дата выдачи свидетельства о приеме документов о выдвижении

кандидата

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

(наименование избирательного объединения, блока, выдвинувших

кандидата)

кандидатом в депутаты Государственной Думы Томской области по

избирательному округу N ,

(фамилия, имя, отчество кандидата)

, родившегося ,

работающего

(место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего

(место жительства - город, населенный пункт)

N Фамилия, Год Адрес места Серия и Дата

п/ имя, рождения жительства номер проставле- Подпись

п отчество (в паспорта ния

возрасте или подписи

18 лет - заменяющего

число и его

месяц) документа

1

2

3

и

т.

д.

Подписной лист удостоверяю:

(фамилия, имя, отчество, место жительства,

серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

собиравшего подписи)

Подпись

Дата

Уполномоченный избирательного объединения, блока:

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия

и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

избирательного объединения, блока)

Подпись

Дата