Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к Положению о предоставлении субсидий

в целях возмещения затрат субъектам

малого и среднего предпринимательства,

производящим и реализующим

товары (работы, услуги)

(с изменениями от 20 марта 2012 г.)

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

_____________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя,

____________________________________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Заявление
о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________ _________

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Адрес: ______________________________________________________________________

Телефон, факс, Email: _________________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации ________________________________

____________________________________________________________________ _________

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

Вид деятельности организации по ОКВЭД _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

Банковские реквизиты: _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Прошу предоставить субсидию в сумме __________________________ тыс. рублей на возмещение части затрат, связанных с __________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________

Сообщаю следующие сведения, относящиеся к субъекту малого (среднего) предпринимательства (на момент подачи заявления):

1.__________________________________________________________________ _____

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства в соответствии со ст. 4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

2. Отрасль и вид осуществляемой деятельности ________________________________

____________________________________________________________________ _________

3. Субъект малого (среднего) предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

4. Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует;

5. Просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации отсутствует.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего _______ листов) подтверждаю.

Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность (в том числе материальную) за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Приложение: __________________________________________

(перечень прилагаемых документов)

Руководитель организации/ _______________ ____________________

Индивидуальный предприниматель (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"_____" ________________ 20____г.