Приложение 1. Заключение о возможности (о невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем) или приемным родителем

Приложение 1
к Административному регламенту
по осуществлению отдельных государственных
полномочий, переданных органам местного
самоуправления, "Установление опеки или
попечительства над несовершеннолетними"

Заключение
о возможности (о невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем) или приемным родителем

Фамилия, имя, отчество кандидата _______________________________________

Дата рождения кандидата ______________________________________________

Фамилия, имя, отчество кандидата _______________________________________

Дата рождения кандидата _____________________________________________

Адрес _____________________________________________________________

(по месту регистрации)

Адрес _____________________________________________________________

(по месту пребывания)

Характеристика семьи _______________________________________________

__________________________________________________________________

(состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к усыновлению (удочерению), характерологические особенности кандидатов в усыновители (опеки (попечительства); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение)

Образование и профессиональная деятельность кандидата __________________

___________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья кандидата

____________________________________________________________________

(общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительству) усыновлению (удочерению)

Материальное положение ________________________________________________

_____________________________________________________________________

(имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленном в Томской области)

Мотивы для установления опеки (попечительства) ____________________________________________

______________________________________________________________________

Пожелание граждан по кандидатуре ребенка __________________________________________________

______________________________________________________________________

(пол, возраст, особенности характера, внешности, согласие кандидатов на усыновление (удочерение) ребенка, имеющего отклонение в развитии)

Заключение о возможности (о невозможности) граждан _______________________________________

______________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя (ей)

быть кандидатом (кандидатами) в усыновители (опекуны (попечители), приемные родители) ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наличие в документах, представленных кандидатом обстоятельств, препятствующих установлению опеки (попечительства) с указанием конкретных обстоятельств)

Приложение: выписка из протокола заседания попечительского Совета

Начальник отдела опеки и попечительства

Администрации городского округа Стрежевой Т.В. Корнышова

(подпись)

(М.П.)