Приложение 9. Заявление

Приложение 9
к Административному регламентупо осуществлению отдельных государственных
полномочий, переданных органам местного
самоуправления, "Установление опеки или
попечительства над несовершеннолетними"

Начальнику отдела опеки и попечительства Администрации городского округа Стрежевой Т.В. Корнышовой ________________________________, проживающего по адресу: ______________ ________________________________ ________________________________ паспорт серия _______ номер ___________ выдан _______________________________ ________________________________ "_____" ______________ 200__ года телефон: _____________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть представленные мной документы, провести обследование жилищно-бытовых условий жизни моей семьи и выдать заключение о возможности быть кандидатом (ами) в

а) усыновители;

б) опекуны или попечители;

в) приемные родители.

О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:

1. Число, месяц, год рождения _________________________________

2. Домашний адрес:__________________________________________

__________________________________________________________

3. Сведения о жилом помещении: _______________________________

4. Место работы, должность, з\п: ________________________________

___________________________________________________________

5. Семейное положение, состав семьи: ___________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

"___"_________________20__ год _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление написано в присутствии специалиста

отдела опеки и попечительства Ф.И.О.

Входящий N _______ от_______________20___ года