Приложение 5. Заявление гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Приложение 5

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, на воспитание в семьи"

Форма

Федеральному / региональному

оператору государственного

банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей

от _________________________

(Ф.И.О.)

Заявление
гражданина по результатам посещения ребенка и принятом им решении

Я (мы),______________________________________________________________,

(Ф.И.О.)

ознакомилась(лись) лично с ребенком _____________________________________

(Ф.И.О. ребенка)

(направление _________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N ___________),

с его личным делом, медицинской картой,___________________________________

_____________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

В связи с ______________________________________________________________

(указываются причины)

______________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания приемной семьи отказываюсь(емся)

Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создание приемной семьи

____________________

(подпись, дата)