Приложение 3. Заявление об оказании содействия в подборе ребенка

Приложение 3

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, на воспитание в семьи"

Заявление
об оказании содействия в подборе ребенка

Я, _________________________________________________________________

Ф.И.О.

Гражданство: _____________________ Паспорт: серия __________ N _________

____________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Адрес (по месту регистрации) ___________________________________________

____________________________________________________________________

Адрес (фактический) ___________________________________________________

____________________________________________________________________

прошу оказать содействие в подборе ребенка для

оформления усыновления (удочерения)

оформления опеки (попечительства)

создания приемной семьи

Пожелания по подбору ребенка:

возраст _______________________________________________________________

пол ___________________________________________________________________

цвет глаз ______________________________________________________________

цвет волос _____________________________________________________________

иные пожелания (по состоянию здоровья, этническому происхождению ребенка и др.)

______________________________________________________________________

Субъекты Российской Федерации, в которые гражданин может выехать для подбора ребенка: _____________________________________________________________

________________________

(подпись, дата)