Приложение 4. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью

Приложение 4

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Оказание содействия гражданам

по устройству детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, на воспитание в семьи"

Анкета
гражданина, желающего принять ребенка
на воспитание в свою семью

Раздел 1 (заполняется гражданином)

Сведения о гражданине

(на дату заполнения) _________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Пол ________ Дата рождения _________________________________________________

(число, месяц, год рождения)

Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

Гражданство _______________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ____________________________________

(с указанием почтового индекса)

Номер контактного телефона (факса) ___________________________________________

(с указанием междугородного кода)

Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

(вид документа)

Серия _____________________________________ Номер __________________________

_________________________________________________________________________ __

(кем и когда выдан)

Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем), приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для иностранных граждан) подготовлено:____________________________________________________________ __ 

(наименование органа)

_________________________________________________________________________ __

Дата ______________________________ Номер __________________________________

Информация о ребенке (детях), которого гражданин желал бы усыновить, принять под опеку (попечительство), в приемную семью (нужное подчеркнуть)*

Пол ________ Возраст от __________ до ____________ лет

Состояние здоровья _________________________________________________________

Внешность: цвет глаз ______________________ цвет волос ________________________

Иные пожелания ____________________________________________________________

Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью _____________________________________________________________________

"____"________20__г.

__________________

подпись гражданина

Раздел 2 (заполняется оператором государственного банка данных о детях,

оставшихся без попечения родителей)

_________________________________________________________________________ __

(наименование органа, выполняющего функции оператора

государственного банка данных о детях)

__________________________________________________

(номер анкеты)**

Фамилия, имя, отчество гражданина ___________________________________________

Место жительства и (или) место пребывания ____________________________________

Дата постановки на учет _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Фамилия сотрудника регионального (федерального) банка данных о детях,

документировавшего информацию о гражданине _________________________________

Информация о направлениях в учреждения, выдаваемых гражданину для

посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении

Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________

Наименование учреждения ___________________________________________________

Дата выдачи направления _____________________________________________________

Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения

с указанием причин отказа ____________________________________________________

Информация о прекращении учета сведений о гражданине

Дата подачи документов в суд при усыновлении, в орган опеки и попечительства при оформлении опеки (попечительства), создании приемной семьи "___"______20__г.

Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, постановление органа местного самоуправления, договор о создании приемной семьи)

_________________________________________________________________________

(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого

_________________________________________________________________________

заключен договор)

"___"_______20__г. N________

(дата вынесения решения)

Причина прекращения учета сведений о гражданине ____________________

Дата прекращения учета _____________________________________________

------------------------------