Приложение 7. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 16 мая 2011 г. N 309 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Установление опеки

или попечительства над совершеннолетними

недееспособными или не полностью

дееспособными гражданами"

(с изменениями от 16 мая 2011 г.)

Начальнику отдела опеки и попечительства Администрации городского округа Стрежевой Т.В. Корнышовой _____________________________________, проживающего по адресу: ______________ _____________________________________ _____________________________________ паспорт серия _______ номер ___________ выдан _______________________________ _____________________________________ "_____" ____________________ 200__ года телефон: _____________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть представленные мной документы, провести обследование жилищно-бытовых условий жизни моей семьи и выдать заключение о возможности быть кандидатом(ами) в опекуны или попечители;

О себе сообщаю сведения, за правильность которых несу ответственность:

1. Число, месяц, год рождения _________________________________

2. Домашний адрес:__________________________________________

__________________________________________________________

3. Сведения о жилом помещении: _______________________________

4. Место работы, должность, з\п: _______________________________

___________________________________________________________

5. Семейное положение, состав семьи: ___________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

"___"_______________20__ год _________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Заявление написано в присутствии специалиста

отдела опеки и попечительства Ф.И.О.

Входящий N _______ от_______________20___ года