Приложение 1. Заключение о возможности (о невозможности) гражданина быть опекуном (попечителем)

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации городского округа Стрежевой от 16 мая 2011 г. N 309 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Установление опеки

или попечительства над совершеннолетними

недееспособными или не полностью

дееспособными гражданами"

(с изменениями от 16 мая 2011 г.)

Заключение
о возможности (о невозможности) гражданина
быть опекуном (попечителем)

Фамилия, имя, отчество кандидата___________________________________________________________

Дата рождения кандидата __________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество кандидата___________________________________________________________

Дата рождения кандидата __________________________________________________________________

Адрес _________________________________________________________________________ __________

(по месту регистрации)

Адрес _________________________________________________________________________ __________

(по месту пребывания)

Характеристика семьи ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(состав семьи, опыт осуществления ухода за гражданином, нуждающимся в опеке, взаимоотношения между членами семьи)

Образование и профессиональная деятельность кандидата __________________
_________________________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья кандидата

_________________________________________________________________________ ________________

(общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих установлению опеки (попечительству)

Материальное положение __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленном в Томской области)

Мотивы для установления опеки (попечительства) ____________________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

Заключение о возможности (о невозможности) граждан _______________________________________

_________________________________________________________________________ ________________

(Ф.И.О. заявителя (ей)

Быть кандидатом (кандидатами) в опекуны (попечители). _________________________________________________________________________ ________________

_________________________________________________________________________ ________________

(наличие в документах, представленных кандидатом обстоятельств, препятствующих установлению опеки (попечительства) с указанием конкретных обстоятельств)

Приложение: выписка из протокола заседания попечительского Совета

Начальник отдела опеки и попечительства

Администрации городского округа Стрежевой Т.В. Корнышова

(подпись)

(М.П.)