Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Административному регламенту

по осуществлению отдельных государственных

полномочий, переданных органам местного

самоуправления, "Выдача разрешений на изменение

имени и (или) фамилии ребенка в возрасте до 14 лет"

Начальнику отдела опеки и

попечительства Администрации

городского округа Стрежевой

Т.В. Корнышовой

________________________________,

проживающего по адресу: __________

_________________________________

_________________________________

паспорт серия _______ номер _______

выдан ___________________________

_________________________________

"_______"________________ 20___ г

телефон: _________________________

Заявление

Прошу разрешить изменить фамилию (имя) моего несовершеннолетнего

ребенка ____________________________________ _________________________________ года

(Ф.И.О. ребенка) (год рождения)

рождения, гражданина РФ, родившегося в __________________________________________,

(место рождения)

на фамилию (имя) - ____________________________________________________________ - в связи с

_______________________________________________________________________

Отец ребенка против смены фамилии ребенка не возражает <*>.

Ребенок на смену фамилии согласен <**>.

Приложения:

1. Копия свидетельства о рождении ребенка.

2. Копия свидетельства о расторжении брака.

3. Копия свидетельства о заключении брака.

4. Копия согласия отца ребенка.

5. Копия согласия самого ребенка.

"___"__________ ____ г. ___________________ (подпись)