Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1

к Административному регламенту

"Предоставление субсидий в целях

возмещения затрат субъектам малого и

среднего предпринимательства, производящим

и реализующим товары (работы, услуги)"

Мэру городского округа Стрежевой

В.М. Харахорину

____________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя,

____________________________________________

наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Заявление о предоставлении субсидии

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

Адрес: ____________________________________________________________________

Телефон, факс, E-mail: ________________________________________________

Номер, дата и орган государственной регистрации _________________________

_____________________________________________________________________

ИНН/КПП ___________________________________________________________________

Вид деятельности организации по ОКВЭД ________________________________

_____________________________________________________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу предоставить субсидию в сумме __________________________ тыс. рублей на возмещение части затрат, связанных с _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________

Сообщаю следующие сведения, относящиеся к субъекту малого (среднего) предпринимательства (на момент подачи заявления):

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование субъекта малого (среднего) предпринимательства)

является субъектом малого (среднего) предпринимательства в соответствии со ст.4 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации";

Отрасль и вид осуществляемой деятельности _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________

Субъект малого (среднего) предпринимательства не находится в стадии реорганизации, ликвидации, банкротства;

Просроченная задолженность по предоставленным на возвратной основе бюджетным средствам отсутствует;

Просроченная задолженность по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную систему Российской Федерации отсутствует.

Достоверность всех сведений, содержащихся в заявлении и прилагаемых документах (всего _______ листов) подтверждаю.

Субъект малого (среднего) предпринимательства несет предусмотренную законодательством Российской Федерации ответственность (в том числе материальную) за недостоверность представленных сведений, повлекшую неправомерное получение бюджетных средств.

Приложение:_________________________________________________________

(перечень прилагаемых документов в соответствии с приложением 2)

Руководитель организации/ _______________ ____________________

Индивидуальный предприниматель (подпись) (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _______________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

"_____" ________________ 20____г.