Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Томской области от 8 июля 2015 г. N 92-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через десять дней после дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Закону Томской области
"О порядке предоставления гражданам,
обеспечиваемым жилыми помещениями
в соответствии с Федеральным законом
от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих"
и Федеральным законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ
"О внесении изменений в Федеральный закон "О статусе
военнослужащих" и об обеспечении жилыми помещениями
некоторых категорий граждан", жилых помещений
в собственность бесплатно или по договору социального найма
и предоставления им единовременной денежной выплаты
на приобретение или строительство жилого помещения"
(с изменениями от 8 июля 2015 г.)

(руководителю органа местного самоуправления)

от гражданина (ки)

_____________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу

____________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Я,

,

паспорт

, выданный

___________________________________________________________ "____" __________ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________________________________:

Состав семьи

супруга (супруг)

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт

, выданный

____________________________________________________________ "____" __________ г., проживает по адресу

.

дети:

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________________,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении)

_______________________,

выданный

"

"

г.,

проживает по адресу

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

(Ф.И.О. (последнее при наличии), дата рождения)

паспорт

, выданный

___________________________________________________________ "____" __________ г., проживает по адресу

________________________________________________________________________________________________

Избираю следующую форму обеспечения жилым помещением:

		предоставление жилого помещения в собственность бесплатно;
		предоставление жилого помещения по договору социального найма;
		предоставление единовременной денежной выплаты на приобретение или
строительство жилого помещения

_________________________________________________________________

(нужное отметить)

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) __________________________________________;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть на любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Вышеуказанные персональные данные предоставляю для обработки в целях обеспечения соблюдения в отношении меня Закона Томской области от 11 мая 2011 года N 71-ОЗ "О порядке предоставления гражданам, обеспечиваемым жилыми помещениями в соответствии с Федеральным законом от 27 мая 1998 года N 76-ФЗ "О статусе военнослужащих" и Федеральным законом от 8 декабря 2010 года N 342-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "О статусе военнослужащих" и об обеспечении жилыми помещениями некоторых категорий граждан", жилых помещений в собственность бесплатно или по договору социального найма и предоставления им единовременной денежной выплаты на приобретение или строительство жилого помещения", и для реализации полномочий, возложенных действующим законодательством на

_________________________________________________________________________ _

(наименование органа местного самоуправления, адрес)

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия и до даты подачи письменного заявления в произвольной форме об отзыве настоящего согласия;

2) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на орган местного самоуправления полномочий и обязанностей.

(Ф.И.О. заявителя (последнее при наличии))	(подпись)	(дата)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1)
	(Ф.И.О. (последнее при наличии))	(подпись)
2)
	(Ф.И.О. (последнее при наличии))	(подпись)
3)
	(Ф.И.О. (последнее при наличии))	(подпись)
4)		.
	(Ф.И.О. (последнее при наличии))	(подпись)

Заявление _________________________________________________________________________ __________ с приложением документов на __________ листах принято "_____" __________________ 20___ г.

Специалист

_____________________________	___________________________	_____________
(должность)	(Ф.И.О. (последнее при наличии))	(подпись)