Приложение N 2

Приложение N 2

к постановлению Администрации Томской области

от 16 мая 2011 г. N 141а

Приложение N 3

к Порядку предоставления субсидий

субъектам малого и среднего

предпринимательства в целях содействия

в подборе деловых партнеров

и содействия прямым контактам

(межмуниципальным, межрегиональным, зарубежным)

Форма

Экономические показатели деятельности субъекта
малого и среднего предпринимательства -
получателя субсидий

____________________________________________________________________ _______

(Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства)

Производит и/или реализует (подчеркнуть нужное) за пределы Томской области/Российской Федерации (подчеркнуть нужное) товары (работы, услуги) _______________________________________________________________________

(Указать вид товаров (работ, услуг)

____________________________________________________________________ ___

Не реализует за пределы Томской области/Российской Федерации (подчеркнуть нужное) товары (работы, услуги), но планирует в 20___ году осуществить производство и (или) реализацию за пределы Томской области/Российской Федерации (подчеркнуть нужное) товары (работы, услуги) _______________________________________________________________________

(Указать вид товаров (работ, услуг)

____________________________________________________________________ ___

N п/п	Наименование показателя	Годы, предшествующие субсидированию <*>		Год предоставления субсидии
		показатели за 2-й год	показатели за 1-й год	показатели за последний отчетный период (_____) <**>	показатели за год (прогноз)
1.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС (тыс. руб.)
2.	2.1. Отгружено товаров собственного производства, выполнено работ и услуг собственными силами (тыс. руб.)
	2.2. Отгружено товаров (выполнено работ и услуг) за пределы Томской области (тыс. руб.),
	в том числе собственного производства (тыс. руб.)
	2.3. Количество регионов, в которые поставляются товары (работы, услуги) (ед.)
	2.4. Объем экспорта (тыс. руб.),
	в том числе отгружено товаров собственного производства (выполнено работ и услуг собственными силами) за пределы России (тыс. руб.)
	2.5. Количество стран, в которые экспортировались товары (работы, услуги) (ед.)
	2.6. Страны, в которые осуществлялись экспортные поставки (перечислить в порядке убывания объемов экспорта): 1. 2. 3. 4. 5.
3.	Среднемесячная заработная плата работников (руб.)
4.	4.1. Средняя численность работников (чел.)
	4.2. Количество рабочих мест на 31 декабря
5.	Объем инвестиций (тыс. руб.),
	в том числе привлеченных (тыс. руб.)
6.	Объем налогов и иных обязательных платежей, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (тыс. руб.),
	в том числе в консолидированный бюджет Томской области (тыс. руб.)

Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _________________________________ ____________________ ______________________ (Должность) (Подпись) (Расшифровка подписи) М.П.

Главный бухгалтер __________________ ______________________ (Подпись) (Расшифровка подписи) Дата __________________

Примечания: <*>  При заполнении таблиц указываются данные по двум годам, предшествовавшим году обращения за получением субсидии (согласно Федеральному закону от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации").

Пример: если субсидия получена в 2011 году, то предшествующие годы - 2010 (1-й год, предшествующий субсидированию) и 2009 (2-й год, предшествующий субсидированию).

<**>  В скобках указывается отчетный период (1-й квартал, полугодие, 9 месяцев).