/-----------------------------\
ОГРН/ОГРНИП | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/-----------------------\
ИНН | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------/
/-----------------\ /-----\
КПП | | | | | | | | | | Стр. | | | |
\-----------------/ \-----/
Раздел 1. Сведения о сформированных фискальных документах
Фискальный накопитель, находящийся
внутри корпуса контрольно-кассовой /-\
техники, неисправен или 030 | | 1 - да, 2 - нет
контрольно-кассовая техника \-/
утрачена или похищена
1.1. Сведения из отчета о закрытии фискального накопителя (1)
Номер отчета /---------------\
о закрытии фискального накопителя 040 | | | | | | | | |
\---------------/
Дата формирования отчета /---\ /---\ /-------\
о закрытии фискального накопителя 050 | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
Время формирования отчета /---\ /---\
о закрытии фискального накопителя 060 | | |:| | |
\---/ \---/
/-------------------\
Фискальный признак документа 070 | | | | | | | | | | |
\-------------------/
Достоверность и полноту сведений, указанных
на данной странице, подтверждаю: _______________ __________
(подпись) (дата)
------------------------------
(1) Не заполняется в случае, если в строке 030 проставлена цифра "1".
------------------------------