Приложение N 2. Акт

Приложение N 2
к Правилам контроля пассажирских поездов
и прицепных вагонов международного сообщения

                                  АКТ

                                                              А N 0000000

"___" 20____г.                          Время начала проверки час.___мин.

                                   Время окончания проверки___час.___мин.

Составлен группой контролирующих лиц в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, должность, NN служебного удостоверения,

 удостоверения на право проведения контроля и документа, подтверждающего

     право проведения проверки в данном поезде (прицепном вагоне))

в присутствии: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, должность, N служебного удостоверения)

о том, что при ревизии поезда N _____________ сообщением ________________

формирования _______________ ж.д. в вагоне N ________________, на участке

______________________ железнодорожной администрации ____________________

обнаружено: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контролирующие лица:                С актом ознакомлен:

___________________________

                                    Начальник поезда ____________________

        (подписи)                                          (подпись)

                                    Проводник вагона ____________________

___________________________                                (подпись)

___________________________

___________________________

Третий экземпляр акта получил ___________________________________________

                               (подпись, фамилия, должность разборчиво)

Примечание:  Заполняется  на  русском  языке или на русском языке и языке

государства, железнодорожная администрация которого составила акт.