Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Приложение N 3

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности
по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
на территории Томской области

Прошу выдать дубликат разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области в связи с утратой ранее выданного разрешения.

Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:________________________________________________________

Сокращенное наименование юридического лица (если имеется): ________________

_______________________________________________________________________

Фирменное наименование юридического лица (если имеется):

_______________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя: _______________________________________________________

ОГРН _________________________________ от ______________________________

Телефон ______________________________ факс _____________________________

E-mail: _________________________________________________________________

N ранее выданного разрешения: ___________________________________________

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

___________________________________/_________________________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"______" _____________ 20____ г.