Приложение N 1. Заявление на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Приложение N 1

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области
(для юридических лиц)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Полное наименование: ___________________________________________________

Сокращенное наименование (если имеется): _________________________________

Фирменное наименование (если имеется): ___________________________________

Место нахождения: ______________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

ОГРН ______________________________ от _________________________________

Телефон _______________________________ факс ___________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Приложение: Сведения о транспортных средствах на ____ л. (по форме согласно приложению к Заявлению).

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

___________________________________/_________________________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"______" _____________ 20____ г.