Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области

Приложение N 2

к Порядку выдачи и переоформления

разрешений на осуществление деятельности

по перевозке пассажиров и багажа легковым

такси на территории Томской области

Форма

В Комитет по лицензированию Томской области

Заявление
на выдачу разрешения на осуществление деятельности по перевозке
пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области
(для индивидуальных предпринимателей)

Прошу выдать разрешение на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории Томской области.

Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________________________

_______________________________________________________________________

Место жительства: ______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

_______________________________________________________________________

ОГРН _______________________________ от ________________________________

Телефон ____________________________ факс ______________________________

E-mail: _________________________________________________________________

Приложение: Сведения о транспортных средствах на ____ л. (по форме согласно приложению к Заявлению).

Примечание. Данным заявлением подтверждаю соблюдение требований Федерального закона от 21 апреля 2011 года N 69-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".

___________________________________/_________________________________/

(Подпись) (Расшифровка подписи)

М.П.

"______" _____________ 20____ г.