Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по проведению экзаменов на право
управления транспортными средствами
и выдаче водительских удостоверений

 

Заявление

 

Дата ___________________________       __________________________________

Время___________________________         (категория (подкатегория) ТС)

В Государственную инспекцию _____________________________________________

от_______________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Дата рождения ____________ Место рождения _______________________________

проживающего(ей) ________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

выдан ___________________________________________________________________

Прошу ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

водительское удостоверение ______________________________________________

                           (серия, номер, категории (подкатегории) ТС,

                                когда, кем выдано, особые отметки)

_________________________________________________________________________

Мобильный                СНИЛС                  Электронная

телефон                                         почта

_________________________________________________________________________

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен____________

                                                                (подпись

                                                               заявителя)

"____"________________ 20____ г.

Указанные данные и документы проверил____________________________________

                                         (должность, подпись, Ф.И.О.

                                              должностного лица)

"____"________________20_____ г.

Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках _____________________

_________________________________________________________________________

Проверено по учетам: лиц, лишенных права управления ТС,   распределенной,

утраченной,   похищенной,    выбракованной      спецпродукции,   выданных

водительских удостоверений_______________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"______________20____г.____________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Примечание ______________________________________________________________

Заключение должностного лица_____________________________________________

                             (направить запрос, допустить к экзаменам(у),

_________________________________________________________________________

       выдать в/у, заменить в/у, отказ с указанием причины)

"_____"_______________20____г.___________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Заявителю выдано: _______________________________________________________

Водительское удостоверение_______________________________________________

                           (серия, номер, категории (подкатегории) ТС,

                                         особые отметки)

"_____"_____________20____г._____________________________________________

                           (должность, подпись, Ф.И.О. должностного лица)

Указанные документы получил(а) "___"____________20___г.__________________

                                                       (подпись, Ф.И.О.

                                                             заявителя)