Приложение N 1
к заявлению о выдаче
вида на жительство
Сведения
об изменении личных данных
1. Фамилия (рус.) | |||||||
Имя (рус.) | |||||||
Отчество (рус.) (при наличии) |
|||||||
2. Дата рождения |
3. Пол |
/-\ /-\ | | Мужской | | Женский \-/ \-/ |
|||||
4. Укажите ниже предыдущие личные данные: | |||||||
4.1. Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Причина изменения | Дата изменения |
||||||
4.2. Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Причина изменения | Дата изменения |
||||||
4.3. Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Причина изменения | Дата изменения |
||||||
4.4. Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Причина изменения | Дата изменения |
||||||
4.5. Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Причина изменения | Дата изменения |
||||||
4.6. Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество (при наличии) | |||||||
Причина изменения | Дата изменения |
Подпись заявителя / законного
Заполняется уполномоченным должностным лицом представителя
/-----------------------------------------------------\ /---------------------------------------\
|Дата приема документов | | | |
|--------------------------------+--------------------| | |
|Регистрационный номер | | | |
\-----------------------------------------------------/ | |
| |
------------------------------------------------------- \---------------------------------------/
(должность, фамилия, инициалы и подпись должностного
лица, принявшего документы)