Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 3. Заявление о замене вида на жительство

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 3
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство, замене
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации,
утвержденному приказом
МВД России от 11.06.2020 N 417

 

Форма

 

                                     Заявление о замене вида на жительство

 

/-------------------------------------------------------------------\
|Регистрацион- |                                                    |              место для фото
|ный номер     |                                                    |               (35 х 45 мм)
\-------------------------------------------------------------------/           /------------------\
                 (заполняется уполномоченным должностным лицом)                 |                  |
/-------------------------------------------------------------------\           |                  |
|Вид на жительство серия________________ N __________               |           |                  |
|выдан "_____"______________ 20___ г.                               |           |                  |
|Начальник________________________________________________________  |           |                  |
|  (наименование подразделения по вопросам миграции территориального|           |                  |
|    органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)  |           |                  |
|________________     ____________________________________________  |      М.П. |                  |
|    (подпись)                         (фамилия, инициалы)          |           |                  |
|                     "___"__________ 20___ г.                      |           |                  |
\-------------------------------------------------------------------/           \------------------/

 

                                  /-\      /-\
Прошу заменить вид на жительство: | | мне; | | лицу, над которым установлена моя опека (попечительство);
                                  \-/      \-/
/-\                                        /-\
| | моему сыну, моей дочери, моему         | | лицу, находящемуся на государственном обеспечении;
\-/ усыновленному ребенку;                 \-/

 

по причине:
/-\                      /-\                   /-\               /-\
| | достижения возраста: | | четырнадцати лет; | | двадцати лет; | | сорока пяти лет;
\-/                      \-/                   \-/               \-/
/-\                                    /-\          /-\          /-\
| | изменения в установленном порядке: | | фамилии; | | имени;   | | сведений о дате (числе, месяце,
\-/                                    \-/          \-/          \-/ годе) рождения;
                                       /-\                            /-\
                                       | | сведений о месте рождения; | | гражданской принадлежности;
                                       \-/                            \-/
/-\
| | изменения пола;
\-/
/-\                                                                            /-\
| | непригодности вида на жительство для дальнейшего использования вследствие: | | износа;
\-/                                                                            \-/
/-\              /-\
| | повреждения; | | других причин;
\-/              \-/
/-\
| | обнаружения неточности или ошибки в произведенных в виде на жительство в записях о фамилии, об
\-/ имени, о дате (числе, месяце, годе) и (или) месте рождения.

 

Сведения об имеющемся виде на жительство:

 

Серия   Номер   Срок действия с   по  
Орган,
выдавший
документ		  

 

 Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и
латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)  
Фамилия (лат.)  
Имя (имена) (рус.)  
Имя (имена) (лат.)  
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)   
 /-\    /-\
 Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже прежние     
                                              \-/    \-/                                           
 данные:
Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
Причина изменения   Дата
изменения		  
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л.
2. Дата рождения   Страна рождения  
Место рождения  

 

                 Страница 2 из 3 заявления о замене вида на жительство

 

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял
ранее)?
Государстве  
Основание приобретения   Дата
приобретения		  
Место
приобретения		   
 /-\
 | | Является лицом без гражданства 
 \-/
  Дата утраты   Основание
утраты:
 
4.
Пол		 
 /-\         /-\
  | | Мужской | | Женский      
  \-/         \-/
5. Документ, удостоверяющий личность:
Серия   Номер   Дата выдачи  
Орган,
выдавший
документ		  
6. Адрес места жительства (пребывания) Индекс  
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение   Квартира
Телефон   Адрес
электронной почты		  

 

                                                                      /----------------------------\
               Подпись лица, в отношении которого заявление подается  |                            |
      (проставляется в присутствии уполномоченного должностного лица) |                            |
                                                                      \----------------------------/

 

 Сведения о законном представителе:
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и
латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)  
Фамилия (лат.)  
Имя (имена) (рус.)  
Имя (имена) (лат.)  
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.) 
 /-\    /-\
 Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние  
 данные:                                    \-/    \-/
Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
Причина
изменения		   Дата
изменения		  
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л.

 

                  Страница 3 из 3 заявления о замене вида на жительство

 

8. Дата рождения   Страна рождения  
Место рождения  
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли
ранее)?
Государстве   
 /-\
 | | Являюсь лицом без гражданства                                                                 
 \-/
10. Пол 
 /-\         /-\
 | | Мужской | | Женский     
 \-/         \-/
11. Документ, удостоверяющий личность:
Серия   Номер     Дата выдачи  
Орган,
выдавший
документ		   
 /-\      /-\
 12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | | имею | | не имею   
                                                                            \-/      \-/
Серия   Номер   Дата выдачи   
 /-\      /-\
 13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):                  | | имею | |не имею    
                                                                            \-/      \-/
Серия   Номер   Дата выдачи  
14. Адрес места жительства (пребывания) Индекс  
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение   Квартира  
Телефон   Адрес
электронной почты		  
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
 

 

     С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального  закона
от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О  правовом  положении   иностранных граждан в Российской   Федерации",
ознакомлен(а).
     Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
     С обработкой,  передачей  и  хранением  моих  персональных  данных  и персональных данных лица,
в отношении которого подано заявление, согласен(на).

 

                                                                            Подпись заявителя
                                                                       (проставляется в присутствии
                                                                       уполномоченного должностного
                                                                                   лица)
/----------------------------------------------------------\          /----------------------------\
|Дата подачи заявления     |"____"__________ 20__ г.       |          |                            |
\----------------------------------------------------------/          |                            |
  (проставляется заявителем в присутствии уполномоченного             |                            |
                       должностного лица)                             |                            |
                                                                      \----------------------------/

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом
----------------------------------------------------------------------------------------------------
     Заявление принято к рассмотрению "____"__________________20_____г.
     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность
подписи заявителя подтверждаю.
 __________________________________________________________________ __________ _____________________
 (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) (подпись)  (фамилия, инициалы)

 

Открыть документ в системе ГАРАНТ

<< Приложение.
Сведения об изменении личных данных
Приложение.  >>
Сведения об изменении личных данных
Содержание
Приказ МВД России от 11 июня 2020 г. N 417 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской...

Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня!
Получить доступ
РЕКЛАМА erid 4CQwVszH9pWwojUA9Q3