Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение N 4. Заявление о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство, замене
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство
в Российской Федерации,
утвержденному приказом
МВД России от 11.06.2020 N 417

 

Форма

 

       Заявление о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)

 

/-------------------------------------------------------------------\
|Регистрацион- |                                                    |              место для фото
|ный номер     |                                                    |               (35 х 45 мм)
\-------------------------------------------------------------------/           /------------------\
                 (заполняется уполномоченным должностным лицом)                 |                  |
/-------------------------------------------------------------------\           |                  |
|Вид на жительство серия________________ N __________               |           |                  |
|выдан "_____"______________ 20___ г.                               |           |                  |
|Начальник________________________________________________________  |           |                  |
|  (наименование подразделения по вопросам миграции территориального|           |                  |
|    органа МВД России на региональном уровне или районном уровне)  |           |                  |
|________________     ____________________________________________  |      М.П. |                  |
|    (подпись)                         (фамилия, инициалы)          |           |                  |
|                     "___"__________ 20___ г.                      |           |                  |
\-------------------------------------------------------------------/           \------------------/

 

Прошу выдать дубликат вида на жительство в связи с тем, что выданный вид на жительство был   утрачен
(похищен):

 

Серия   Номер   срок
действия		 с   по  
Орган,
выдавший
документ		  
Дата утраты вида на жительство (если известна) Обстоятельства утраты (хищения):
  
 
 Талон-уведомление о приеме и регистрации заявления о хищении вида на жительство прилагаю:
 /-\    /-\
  | | Да | | Нет.                                                                                  
  \-/    \-/                                                                                       
 Если талон-уведомление о приеме и регистрации заявления не представлен, то укажите ниже:
дату   и наименование органа внутренних дел, куда
заявитель обращался по факту хищения вида на
жительство:
  
 Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и
латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)  
Фамилия (лат.)  
Имя (имена) (рус.)  
Имя (имена) (лат.)  
Отчество (отчества) (при наличии)
(рус.)		   
 /-\    /-\
 Имел(а) ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже прежние     
                                              \-/    \-/                                           
 данные:
Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  
Причина изменения   Дата
изменения		  
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л.
2. Дата рождения   Страна рождения  
Место рождения  

 

   Страница 2 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)

 

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоит в настоящее время (состоял
ранее)?
Государстве  
Основание приобретения:  
Дата
приобретения		   
 /-\
  | | Является лицом без гражданства     
  \-/
Дата утраты   Основание утраты:
 
4.
Пол		 
 /-\         /-\
  | | Мужской | | Женский    
  \-/         \-/
5. Документ, удостоверяющий личность:
Серия   Номер   Дата выдачи  
Орган,
выдавший
документ		  
6. Адрес места жительства (пребывания) Индекс  
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом Корпус   Строение   Квартира  
Телефон Адрес
электронной почты		  

 

                                                                 /---------------------------------\
                               Подпись лица, в отношении которого|                                 |
                                               заявление подается|                                 |
                                     (проставляется в присутствии|                                 |
                               уполномоченного должностного лица)|                                 |
                                                                 \---------------------------------/
Сведения о законном представителе:
7. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) указываются буквами русского и
латинского алфавитов в соответствии с документом, удостоверяющим личность:
Фамилия (рус.)  
Фамилия (лат.)  
Имя (имена) (рус.)  
Имя (имена) (лат.)  
Отчество (отчества) (при наличии) (рус.)   
 /-\    /-\
 Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши прежние  
 данные:                                    \-/    \-/
Фамилия  
Имя  
Отчество (при
наличии)		  
Причина
изменения		   Дата
изменения		  
Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении на л.

 

   Страница 3 из 3 заявления о выдаче дубликата вида на жительство взамен утраченного (похищенного)

 

8. Дата рождения   Страна рождения  
Место рождения  
9. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите в настоящее время (состояли
ранее)?
Государстве   
 /-\
 | | Являюсь лицом без гражданства                                                                 
 \-/
10. Пол 
 /-\         /-\
  | | Мужской | | Женский   
  \-/         \-/
11. Документ, удостоверяющий личность:
Серия   Номер   Дата
выдачи		  
Орган,
выдавший
документ		   
 /-\      /-\
 12. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть): | | имею | | не имею   
                                                                            \-/      \-/
Серия   Номер   Дата
выдачи		   
 /-\      /-\
 13. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть):                  | | имею | | не имею   
                                                                            \-/      \-/
Серия   Номер   Дата
выдачи		  
14. Адрес места жительства (пребывания) Индекс  
Субъект  
Район  
Населенный пункт  
Улица  
Дом   Корпус   Строение Квартира  
Телефон   Адрес
электронной почты		  
Вместе с заявлением представляю следующие документы:
 

 

     С основаниями аннулирования вида на жительство, предусмотренными статьей 9 Федерального  закона
от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ  "О правовом  положении  иностранных граждан в    Российской Федерации",
ознакомлен(а).
     Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
     С обработкой,   передачей  и  хранением  моих персональных данных и персональных данных лица, в
отношении которого подано заявление, согласен(на).

 

                                                                            Подпись заявителя
                                                                       (проставляется в присутствии
                                                                       уполномоченного должностного
                                                                                   лица)
/----------------------------------------------------------\          /----------------------------\
|Дата подачи заявления     |"____"__________ 20__ г.       |          |                            |
\----------------------------------------------------------/          |                            |
  (проставляется заявителем в присутствии уполномоченного             |                            |
                       должностного лица)                             |                            |
                                                                      \----------------------------/

 

Заполняется уполномоченным должностным лицом
----------------------------------------------------------------------------------------------------
     Заявление принято к рассмотрению "____"__________________20_____г.
     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность
подписи заявителя подтверждаю.
 __________________________________________________________________ __________ _____________________
 (должность уполномоченного должностного лица, принявшего документы) (подпись)  (фамилия, инициалы)

 

Открыть документ в системе ГАРАНТ

<< Приложение.
Сведения об изменении личных данных
Приложение.  >>
Сведения об изменении личных данных
Содержание
Приказ МВД России от 11 июня 2020 г. N 417 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской...

Получите полный доступ к системе ГАРАНТ бесплатно на 3 дня!
Получить доступ
РЕКЛАМА erid 4CQwVszH9pWwojUA9Q3