Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 7. Форма N 148-1/у-04 (л) "Рецепт"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 20 января 2011 г. N 13н в настоящее приложение внесены изменения
Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)
ГАРАНТ:
Согласно приказу Минздрава России от 26 февраля 2013 г. N 94н настоящее приложение не применяется с 1 июля 2013 г. к правоотношениям, связанным с назначением и выписыванием лекарственных препаратов и медицинских изделий
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства здравоохранения и
социального развития Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. N 110
/--------------\
Штамп | | | | | |
\--------------/
Код медицинской организации
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
\-----------------------------/ Форма N 148-1/у-04 (л)
| Код катего- рии граждан |
Код нозологической формы (по МКБ-10) |
Источник финансирования: (подчеркнуть) 1.Федеральный 2. Субъект РФ 3.Муниципальный |
% оплаты: (подчеркнуть) 1. Бесплатно 2. 50% |
Код лекарственного препарата (заполняется в аптеке) |
|||||||||||||
|
S |
S |
S |
L |
L |
L |
. |
L |
||||||||||
/---\ /---\
РЕЦЕПТ Серия _______________ N ___________ Дата выписки: | | | | | | 200_______ г.
\---/ \---/
/---\ /---\ /-------\
Ф.И.О. пациента ______________________________ Дата рождения | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/
/----------------------------------------------------------------------------\
|СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|------------+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+--+--+---+--+--+--+--+---+--+---+---------------\
|N страхового| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|медицинского| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|полиса ОМС: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------------------------------------/
Адрес или N медицинской карты амбулаторного пациента ______________________________________________
(истории развития ребенка) ________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача ______________________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Руб. | Коп. | Rp:
.....|.......| ...D.t.d. ..................................|.............|.............|
.....|.......| ...Signa:...................................|.............|.............|
________________________________________________________________________________________
/---------\
| | | | | | (код врача, фельдшера)
\---------/ Подпись и личная печать врача (фельдшера) М.П.
Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)
----------------(Заполняется специалистом аптечной организации)---------------------
| Отпущено по рецепту: | Торговое наименование и дозировка: |
| Дата отпуска: "____"_________ 200 г. | Количество: |
| Приготовил: | Проверил: Отпустил: |
---------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------
| Корешок рецептурного бланка Наименование лекарственного препарата: Дозировка: ____________________________ |
Способ применения: Продолжительность __________________ дней Количество приемов в день: _________ раз На 1 прием: ________________________ ед. |
Открыть документ в системе ГАРАНТ