Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 8. Форма N 148-1/у-06 (л) "Рецепт"
Информация об изменениях:
Приказом Минздравсоцразвития России от 20 января 2011 г. N 13н в настоящее приложение внесены изменения
См. текст приложения в предыдущей редакции
Приложение N 8
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 12 февраля 2007 г. N 110
(с изменениями от 20 января 2011 г.)
ГАРАНТ:
Согласно приказу Минздрава России от 26 февраля 2013 г. N 94н настоящее приложение не применяется с 1 июля 2013 г. к правоотношениям, связанным с назначением и выписыванием лекарственных препаратов и медицинских изделий
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации МЕСТО ДЛЯ ШТРИХ-КОДА
/ -- -- -- -- -- -- -- -\
| | УТВЕРЖДЕНА
\ -- -- -- -- -- -- -- -/ приказом Министерства здравоохранения и
Медицинская организация социального развития Российской Федерации
/--------------\ от 12 февраля 2007 г. N 110
| | | | | |
\--------------/
Штамп
Код ОГРН
/-----------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | Код формы по ОКУД 3108805
\-----------------------------/ Форма N 148-1/у-06(л)
/-------------------------------------------------\
Код Код нозологической| Источник | | |
категории формы | финансирования: |% оплаты из| Рецепт |
граждан (по МКБ-10) |1) федеральный|источника |действителен в |
/---------\ |бюджет |финансирования:| течение 1 |
/-----\ | | | | | | |2) бюджет|1) 100% | месяца |
| | | | \---------/ |субъекта |2) 50% | |
\-----/ |Российской |(нужное | |
|Федерации |подчеркнуть) | |
|3) муниципальный| | |
|бюджет | | |
|(нужное | | |
|подчеркнуть) | | |
\-------------------------------------------------/
/---\ /---\ /-------\
РЕЦЕПТ Серия _______________ N ___________ от | | |.| | |.| | | | |
\---/ \---/ \-------/
Ф.И.О. пациента _____________________________________________________________________________
Дата /---\ /---\ /-------\ /---------------------------\
рождения | | |.| | |.| | | | | СНИЛС | | | | | | | | | | | | | | |
\---/ \---/ \-------/ \---------------------------/
/-------------------------------------------------------------------------------\
N страхового| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
медицинского| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
полиса: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\-------------------------------------------------------------------------------/
N медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) ________________________
______________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. врача (фельдшера) _____________________________________________________________________
/-----------\
Код врача (фельдшера) | | | | | | | /---------------------------------------------------\
\-----------/ | |
Выписано: |(заполняется специалистом аптечного учреждения) |
|Отпущено по рецепту: |
Rp: |Дата отпуска ___________________________________ |
_______________________________________ |Код лекарственного |
_______________________________________ |препарата _______________________________________ |
D.t.d. |Торговое наименование __________________________ |
Дозировка _____________________________ |________________________________________________ |
Количество единиц _____________________ |________________________________________________ |
Signa _________________________________ |Количество _____________________________________ |
Подпись врача (фельдшера) |На общую сумму _________________________________ |
и личная печать врача | |
(фельдшера) ___________________________ |________________________________________________ |
М.П. \---------------------------------------------------/
Рецепт действителен в течение 1 месяца, 3 месяцев (ненужное зачеркнуть)
------------------------------------- (линия отрыва) ----------------------------------------
_________________________________________________________________________________________________
Корешок РЕЦЕПТА Серия _________________ N __________________ от ________________________
Способ применения:
Продолжительность ___________________ дней Наименование лекарственного препарата:
Количество приемов в день ___________ раз _______________________________________________
На 1 прием __________________________ ед. Дозировка: ____________________________________
Открыть документ в системе ГАРАНТ