Приложение 2. Заявление

Приложение 2

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Выдача разрешения и регистрация участника

общественной правоохранительной деятельности

на территории городского округа Стрежевой"

Мэру городского округа Стрежевой

Харахорину Валерию Михайловичу

_________________________________

(ФИО)

______________________________________________

(должность, организация)

Паспорт серия ___________ N _________

Выдан _____________________________

___________________________________

Проживающему по адресу

____________________________________

____________________________________

____________________________________

Дом. тел. _____________________________

Сот. тел. _____________________________

Заявление

Прошу Вас выдать разрешение на ведение общественной правоохранительной деятельности совместно с правоохранительными структурами городского округа в индивидуальной форме.

Специальных и технических средств не требуется, не снятую и не погашенную судимость за совершение умышленного преступления не имею.

К заявлению прилагаю:

1. Копию паспорта

2. Фотографии 3*4 - 2шт.

Дата _____________ ______________________

(подпись)