Приложение N 1. Заявка на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 марта 2020 г. N 211н

Форма

                                              Заявка

             на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского

           применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом

           иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов В и

            С, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных

                               препаратов

На период с______________ по ____________20___ года

                (месяц)         (месяц)

Наименование органа, представившего заявку:_________________________________________________________

                                (орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации  в  сфере

                                    охраны здоровья, Федеральное медико-биологическое агентство)

N п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, нуждающихся в обеспечении лекарственным препаратом по состоянию на "___"_______ 20__ г.	Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год	Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года	Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года	Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)
1	2	3	4	5	6	7	8

Руководитель органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере охраны здоровья,

Федерального медико-биологического агентства________________________ _______________________________

                                                     (подпись)            (расшифровка подписи)

                                          МП

Исполнитель______________   __________________   _____________________

             (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи)

Дата составления заявки: "__"______________ 20___ г.

<< Назад		Приложение >> N 2. Заявка на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных...
	Содержание Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 марта 2020 г. N 211н "Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных...