Раздел 4. Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым агентом, и сумма неудержанного налога
/-----------------------------\ /---\
Сумма дохода, с которого не удержан налог налоговым | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
агентом \-----------------------------/.\---/
/-----------------------------\
Сумма неудержанного налога | | | | | | | | | | | | | | | |
\-----------------------------/
/-\ Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю: /-\
| | __________________(подпись) ____________________(дата) | |
\-/ \-/