Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

1. Соискатель лицензии:__________________________________________________

                            (полное наименование и сокращенное

_________________________________________________________________________

 наименование (при наличии), организационно-правовая форма юридического

            лица в соответствии с учредительными документами)

2. Адрес места нахождения________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Сведения о государственной регистрации:_______________________________

_________________________________________________________________________

   (указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации

                            соискателя лицензии)

4. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):________________

5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):______________________

6. Код причины постановки на учет (КПП):_________________________________

7. Телефон:__________________8. Факс:____________________________________

9. Адрес электронной почты_______________________________________________

10. Сайт_________________________________________________________________

11. Местонахождение помещений в субъектах Российской Федерации, в которых

будут оказываться услуги по трудоустройству:_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. Сведения о праве собственности или ином законном праве на  недвижимое

имущество (для осуществления лицензируемой деятельности):________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Просит предоставить лицензию на осуществление:_______________________

                                                  (лицензируемый вид

_________________________________________________________________________

          деятельности с указанием оказываемых услуг, составляющих

                       лицензируемый вид деятельности)

14. Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:

_________________________________________________________________________

15. Просит направить в электронной форме:________________________________

                                               (указывается информация

_________________________________________________________________________

                         по вопросам лицензирования)