Приложение N 3. Протокол психологического исследования (обследования)

 1. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии): ___________________

 ________________________________________________________________________

 2. Дата рождения _______________________________________________________

 3. Образование, в каких образовательных учреждениях  учился(ась), что  и

 когда окончил(а) _______________________________________________________

 4. Национальность (указывается по желанию)______________________________

 5. Профессия ___________________________________________________________

 6. Воинское звание _____________________________________________________

 7. Служба в Вооруженных Силах Российской Федерации ___ с ___ по _______;

                                                    (да, нет)

 вид вооруженных сил (род войск)_________________________________________

 8. Семейное положение __________, профессия жены (мужа) ________________

 9. Профессии родителей _________________________________________________

 10. Занятия спортом (вид, разряд, достижения, занятые места)____________

 ________________________________________________________________________

 11. Любимые занятия в свободное время __________________________________

 12. Любимые произведения художественной литературы (2-3 названия)

 ________________________________________________________________________

 13. Любимые артисты, художники _________________________________________

 14. Деятели  науки, общественные  деятели, взгляды которых вы разделяете

 ________________________________________________________________________

 15. Участие в общественной жизни _______________________________________

 16. Основные черты характера (самооценка)_______________________________

 17. Виды деятельности, к которым считаете себя наиболее склонным(ой):

 наука, техника, спорт, общественная деятельность (подчеркнуть), другие

 ________________________________________________________________________

                              (указать)

 18. Самочувствие в день обследования ___________________________________

 19. Домашний адрес, телефон ____________________________________________

 20. Проходил(а) ли ранее психологическое обследование (когда, где)______

 ________________________________________________________________________

21. Данные, полученные в процессе беседы ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Результаты психологического исследования (обследования) _________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Вывод(ы):________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Рекомендации:____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

Специалист по психологическому отбору ___________ _______________________

                                       (подпись)    (инициалы, фамилия)

"____"______________20__г.

     Примечание: формат бланка протокола - 210 х 297 мм.