Приложение N 5. Заявление о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа (ОИП)

Приложение N 5
к Инструкции об организации и
проведении профессионального
психологического отбора в
войсках национальной гвардии
Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о добровольном согласии на прохождение опроса с использованием полиграфа

                                  (ОИП)

     Я, ________________________________________________________________,

                           (инициалы, фамилия)

 вследствие сделанного мне предложения со стороны _______________________

 _______________________________________________________________________,

                           (инициалы, фамилия)

 даю добровольное согласие,  без  принуждения  с  чьей-либо   стороны, на

 прохождение ОИП.

      Мне разъяснено, что:

      1) ОИП будет проводиться только с моего письменного согласия.

      2) Перед началом ОИП я буду ознакомлен(а) с  содержанием  вопросов,

 которые мне будут заданы, имея при этом  возможность  участвовать   в их

 редактировании.

      3) В процессе выполнения ОИП имею право отказаться отвечать на  тот

 или иной вопрос или вообще отказаться от дальнейшего  участия  в  данной

 процедуре.

      4) Материалы, в том числе заключение,  ОИП  носят  конфиденциальный

 характер, не подлежат разглашению третьим лицам.

      5) При проведении ОИП может производиться аудио- и видеозапись.

      6) Обстоятельства, при которых ОИП не проводится.

      Причин, которые препятствуют моему прохождению ОИП, не  имею.

      Свое   решение   на   прохождение   ОИП   принимаю добровольно, без

 принуждения  и  без давления с чьей-либо стороны.

     Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________

     От прохождения ОИП отказываюсь. Причины отказа: ____________________

 ________________________________________________________________________

                          (если таковые имеются)

     Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________

      После окончания проверки  на  полиграфе  я  заявляю,  что   не имею

 никаких претензий к  специалисту-полиграфологу,  проводившему   опрос. Я

 подтверждаю, что в процессе  опроса  в  отношении  меня  не  применялись

 какие-либо меры насилия или другие  действия,  ущемляющие  мои   права и

 достоинство.

     Дата _________ Подпись _________ Инициалы, фамилия _________________