Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в
медицинских организациях
войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том
числе при санаторно-
курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444

 

Рекомендуемый образец

 

                                        Председателю санаторно-

                                        отборочной комиссии 1

                                        _________________________________

                                         (воинское (специальное) звание,

                                        _________________________________

                                               фамилия и инициалы)

 

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 

     Прошу предоставить ______________________________путевки в санаторий

                      (указывается количество путевок)

________________________________________________________________________:

                     (указывается профиль санатория)

     мне_________________________________________________________________

           (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

   (полностью, отчество - при наличии) гражданина Российской Федерации,

________________________________________________________________________,

  уволенного с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

           Российской Федерации (из внутренних войск)

     супруге (супругу)__________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество -

                                           при наличии)

     ребенку_____________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),

________________________________________________________________________,

                       число, месяц, год рождения)

     лицу, находящемуся на иждивении_____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (полностью,

_________________________________________________________________________

   отчество - при наличии), число, месяц, год рождения, документ,

________________________________________________________________________,

               подтверждающий факт нахождения на иждивении)

в ______________20____г.

(указать месяц)

     Медицинские справки  и   иные документы, подтверждающие   право   на

санаторно-курортное лечение в  санаторно-курортных   организациях   войск

национальной      гвардии   Российской   Федерации   (санаторно-курортных

организациях МВД России), прилагаю.

     Санаторно-курортное лечение получил(а) в ____________году.

     Имею льготы_________________________________________________________

                     (указываются в соответствии с законодательством

                                    Российской Федерации)

     Контактный телефон:_________________________________________________

 

                             ______________ _____________________________

                                (подпись)     (инициал имени и фамилия)

"____"___________20___г.

 

                                                        Оборотная сторона

 

     Решение СОК: на основании протокола N_____ от "____"_________20___г.

предоставить путевку(и) N__________ в____________________________________

                                          (наименование санатория)

с "____"______________20___г. из расчета:

 

                      /-\                         /-\

25% стоимости путевки | |  50% стоимости путевки  | |

                      \-/                         \-/

                       /-\              /-\

100% стоимости путевки | |   бесплатно  | |

                       \-/              \-/

 

Председатель СОК _______________________ ________________________________

                         (подпись)          (инициал имени и фамилия)

"____"______________20___г.

 

.........................................................................

                                   линия отрыва

.........................................................................

 

     Рапорт, медицинские справки для получения путевок и иные  документы,

подтверждающие право на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортных

организациях войск национальной гвардии Российской Федерации  (санаторно-

курортных организациях МВД России), приняты к рассмотрению.

 

Секретарь СОК___________________   ______________________________________

                    (подпись)               (инициал имени и фамилия)

"____"___________20___Г.

 

------------------------------

¹ Далее - "СОК".

------------------------------