Приложение N 3. Справка

Приложение N 3
к Инструкции об особенностях
организации оказания
медицинской помощи в
медицинских организациях
войск национальной гвардии
Российской Федерации, в том
числе при санаторно-
курортном лечении,
утвержденной приказом
Федеральной службы войск
национальной гвардии
Российской Федерации
от 02.10.2018 N 444

Рекомендуемый образец

Угловой штамп

                                  СПРАВКА

     Сообщается, что_____________________________________________________

                       (воинское (специальное) звание, фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

  отчество (полностью, отчество - при наличии) погибшего (умершего,

_________________________________________________________________________

 пропавшего без вести) военнослужащего (сотрудника) войск национальной

            гвардии Российской Федерации (внутренних войск)

исключен из   списка личного   состава приказом командира  (руководителя,

начальника) _____________________________________________________________

                  (указывается воинская часть, орган управления,

_________________________________________________________________________

    подразделение (орган), организация) войск национальной гвардии

_________________________________________________________________________

                 Российской Федерации (внутренних войск)

от "____"____________ ____г. N___________, погиб (умер, признан пропавшим

  (число) (месяц прописью)

без вести) "____"___________ ____г. вследствие__________________________.

        (число) (месяц прописью)              (указывается причина гибели

                                                       (смерти)

     В личном деле и иных учетно-послужных документах

_________________________________________________________________________

     (фамилия и инициалы погибшего (умершего, пропавшего без вести)

_________________________________________________________________________

 военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской

                     Федерации (внутренних войск)

значатся:

     супруга (супруг)____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество

________________________________________________________________________,

                    - при наличии), дата рождения)

     дети:______________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии),

                                  дата рождения)

     лица, находящиеся (находившиеся) на иждивении:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (полностью, отчество - при наличии), дата

_________________________________________________________________________

     рождения, документ, подтверждающий факт нахождения на иждивении)

     Справка выдана для госпитализации в_________________________________

                                    (наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

             войск национальной гвардии Российской Федерации)

(для получения   путевки   в    санаторно-курортную   организацию   войск

национальной   гвардии     Российской    Федерации   (санаторно-курортную

организацию МВД России) (нужное подчеркнуть).

Начальник штаба воинской   части   (подразделения (органа) , организации,

войск национальной гвардии  Российской   Федерации,    кадрового  органа)

(руководитель (начальник) пенсионного органа МВД России)

________________________________ ______________ _________________________

(воинское (специальное) звание)      (подпись)  (инициал имени и фамилия)

М.П.