Приложение N 5. Заявление близкого(их) родственника(ов) сотрудника, имуществу которого(ых) причинен вред, о выплате сумм в возмещение вреда имуществу

Приложение N 5
к Порядку выплат единовременных
пособий, ежемесячной денежной
компенсации и суммы возмещения вреда,
причиненного имуществу,
принадлежащему лицу, проходящему
службу в войсках национальной гвардии
Российской Федерации и имеющему
специальное звание полиции, или его
близким родственникам, установленных
частями 3, 5, 6 и 8 статьи 43
Федерального закона от 7 февраля 2011 г.
N 3-ФЗ "О полиции", утвержденному
приказом Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации от 25.03.2020 N 77

Рекомендуемый образец

                        Начальнику (руководителю)

                        _________________________________________________

                              (органа, подразделения (организации)

                        от _____________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                        проживающего по адресу:__________________________

                        контактный телефон______________________________,

                        паспорт__________________________________________

                                        (серия и номер паспорта,

                        _________________________________________________

                                          когда и кем выдан)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о возмещении мне,______________________

                                                    (указываются фамилия,

_________________________________________________________________________

    имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя, родственное

________________________________________________________________________,

  отношение к сотруднику, должность, специальное звание, фамилия, имя,

            отчество (последнее - при наличии) сотрудника)

в соответствии с частью 8   статьи 43 Федерального  закона   от 7 февраля

2011 г. N 3-ФЗ "О полиции"  вреда,   причиненного   принадлежащему    мне

имуществу, в связи с выполнением им служебных обязанностей

_________________________________________________________________________

                (указываются подробные обстоятельства

_________________________________________________________________________

                     причинения вреда имуществу)

     Выплату прошу предоставить______________способом через______________

                                 (наличным/                (наименование

                                 безналичным)

_________________________________________________________________________

    кредитной организации, отделения (филиала) кредитной организации,

                  реквизиты банковского счета заявителя)

     К рапорту прилагаю следующие документы:

     1.__________________________________________________________________

     2.__________________________________________________________________

     3.__________________________________________________________________

     "___"____________ ___г.    _________________________________________

                                        (подпись, инициалы, фамилия)