Приложение 2. Аудиограмма

Приложение 2
к Положению о межрегиональных и всероссийских
официальных спортивных соревнованиях
по спорту глухих на 2022 год

печать учреждения

*ФИО: ___________________________________________________________________

*Субъект РФ: ___________________________________________________

*Дата рождения: _______________________

                    (день/месяц/год)

      /-\    /-\

*Пол: | |М   | | Ж

      \-/    \-/

_________________________________________________________________________

АУДИОГРАММА

*Аудиометр: ____________________         *ФИО проверяющего: _____________

            /-\           /-\

*Калибровка  ANSI 1969  ISO 1964   *Дата исследования: ____________

            \-/           \-/                                (день/месяц/

            /-\                                                   год)

            | | Другая _______________

            \-/

            *Воздушная проводимость и костная проводимость

Заключение ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

           ______________________________________________________________

Подпись врача, проводившего исследование ________________________________

М.П.

Поля, отмеченные знаком "*", обязательны к заполнению. Аудиограмма может быть заполнена не ранее, чем за 3 месяца до начала соревнований.