Приложение N 3. Справка о поставщике (исполнителе)

Приложение N3

к положению "О Реестре

муниципальных контрактов

города Томска"

Справка о поставщике (исполнителе)

    1.

      Наименование_________________________________________________

      _____________

    2. ИНН.__.__.___.__.__.__.__.__.__.__.

    3. Местонахождение

___________________________________________________________

                   (почтовый индекс, страна, область

 ________________________________________________________________

        (республика, край и т.п.), город, улица, дом, офис)

    4. Телефон/факс _____________________________________________

    5. Сведения о  регистрации:

    5.1. Наименование регистрирующего органа ____________________

    5.2. Регистрационный номер ______________________________

    5.3. Дата регистрации ____________________________________

    6. Собственность:

    6.1. Российская ______%, в том числе:

    6.1.1. Государственная ______%.

    6.1.2. Муниципальная ______%.

    6.1.3. Общественных организаций ______%.

    6.1.4. Частная ______%.

    6.2. Иностранная ______%.

    7. Основной вид деятельности ________________________________

     _______________________________________________________________________

_________________________________________________________

    8. Статус, дающий право на государственную или муниципальную

поддержку*_________________________________________________________

_____________________________________________________________

    9. Численность работников ________, в том числе:

    9.1. В Томске** _____________________________________________

    10. Руководитель предприятия

________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество)

     ______________________________________________ *** _____________

     (должность заверяющего)                                 (подпись)

                                              Место для печати

     -----------------------

* Заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) является малым предприятием, предприятием, использующим труд инвалидов, и т.п., и имеющим право на муниципальную поддержку в виде квоты в муниципальном заказе, налоговых льгот и т.п. Указывается статус поставщика (исполнителя) и нормативный документ, на основании которого присвоен статус. К Справке прилагаются копии соответствующих документов, подтверждающих наличие статуса.

** Заполняется в случае, если поставщик (исполнитель) иногородний или иностранный, но имеет в городе Томске свое подразделение.

*** Сведения о поставщике (исполнителе) заверяются печатью и подписью руководителя поставщика (исполнителя) или заказчика (покупателя).