Приложение 4. Выписка для пациента с онкологическим заболеванием

Приложение 4
к Инструкции по учету
медицинской помощи

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

     1. ПОДОЗРЕНИЕ НА ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЕ НОВООБРАЗОВАНИЕ

Диагноз (по МКБ-10): ____________________________________________________

     Направление с целью уточнения диагноза*(1):

      к онкологу

      на биопсию

      на дообследование

      для определения тактики обследования и лечения

     2. СВЕДЕНИЯ О СЛУЧАЕ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

     Диагноз (по МКБ-10): _______________________________________________

     Стадия заболевания*(2): _____________ Стадия заболевания по TNM*(3):

T _______ N _______ M ________

      наличие отдаленных метастазов (при прогрессировании/рецидиве)

     Заболевание выявлено:      впервые      ранее

     Категория пациента*(4):

      Первичное    лечение    (лечение    пациента    за     исключением

прогрессирования и рецидива)

      Лечение при рецидиве

      Лечение при прогрессировании

      Динамическое наблюдение

      Диспансерное наблюдение (здоров/ремиссия)

     Гистология*(5):

      Гистологический тип опухоли:  Дата  взятия  биопсийного  материала

"__" __________ 20__ г.

           Эпителиальный                   Неэпителиальный

           Почечноклеточный                Непочечноклеточный

           Эндометриоидный                 Неэндометриоидный

           Папиллярный

           Фолликулярный

           Гюртклеточный

           Медуллярный

           Анапластический

      Гистологический тип клеток

           Светлоклеточный                 Несветлоклеточный

           Мелкоклеточный                  Немелкоклеточный

           Базально-клеточный              Небазально-клеточный

           Плоскоклеточный                 Неплоскоклеточный

      Степень дифференцировки ткани опухоли:

           Низкодифференцированная

           Умеренно дифференцированная

           Высокодифференцированная

           Не определена

     Иммуногистохимия/маркеры*(6):

     Наличие мутаций в гене RAS:   да  нет

     Наличие мутаций в гене EGFR:  да  нет

     Наличие транслокации в генах ALK или ROS1:  да  нет

     Уровень экспрессии белка PD-L1:  повышенная экспрессия

                                      отсутствие повышенной экспрессии

     Наличие мутаций в гене BRAF:   да  нет

     Наличие мутаций в гене c-Kit:  да  нет  не определено

     Наличие рецепторов к эстрогенам:    да   нет

     Наличие рецепторов к прогестерону:  да   нет

     Индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67:  высокий

                                                          низкий

     Уровень экспрессии белка HER2:  гиперэкспрессия

                                     отсутствием гиперэкспрессии

                                     исследование не проводилось

     Наличие мутаций в генах BRCA:   да  нет

     Проведение консилиума*(7): "__" __________ 20__ г.

      определение тактики обследования

      определение тактики лечения

      изменение тактики лечения

     Проведенное лечение*(8):

      Хирургическое лечение

           Первичной  опухоли,  в  том  числе  с  удалением  регионарных

            лимфатических узлов

           Метастазов

           Симптоматическое/прочее

           Выполнено хирургическое стадирование

           Регионарных лимфатических узлов без первичной опухоли

      Лекарственная противоопухолевая терапия

           Неоадъювантная

           Адъювантная

           Периоперационная                Первый цикл

            (до хирургического лечения)     Последующие циклы

                                             (кроме последнего)

           Периоперационная                Последний цикл

            (после хирургического лечения)   (лечение прервано)

                                            Последний цикл

                                             (лечение завершено)

           Первая линия

           Вторая линия

           Третья линия

           Линия после третьей

     Назначенные лекарственные препараты*(9):

     Номер схемы: ______

        МНН                        Режим дозирования

     1. __________________________ ______________________________________

     2. __________________________ ______________________________________

     3. __________________________ ______________________________________

     4. __________________________ ______________________________________

      Лучевая терапия

           Первичной опухоли/ложа опухоли

           Метастазов

           Симптоматическая

     СОД: _______

      Химиолучевая терапия

           Лучевая терапия первичной опухоли/ложа опухоли

           Лучевая терапия метастазов

           Симптоматическая лучевая терапия

     СОД: _______

     Назначенные лекарственные препараты*(10):

     Номер схемы: ______

        МНН                        Режим дозирования

     1. __________________________ ______________________________________

     2. __________________________ ______________________________________

     3. __________________________ ______________________________________

     4. __________________________ ______________________________________

      Неспецифическое  лечение  (осложнение  противоопухолевой  терапии,

установка/замена порт системы (катетера), прочее)

     Медицинские противопоказания к оказанию медицинской  помощи  и  дата

регистрации*(11):

      Противопоказания к проведению

       хирургического лечения                     "__" __________ 201_ г.

      Противопоказания к проведению

       химиотерапевтического лечения              "__" __________ 201_ г.

      Противопоказания к проведению

       лучевой терапии                            "__" __________ 201_ г.

     Отказ от проведения лечения и дата регистрации*(12):

      Отказ от проведения хирургического лечения "__" __________ 201_ г.

      Отказ от проведения химиотерапевтического

       лечения                                    "__" __________ 201_ г.

      Отказ от проведения лучевой терапии        "__" __________ 201_ г.

Примечание:

*(1) Раздел "Направление с целью уточнения диагноза" заполняется при подозрении на злокачественное новообразование.

*(2), *(3), *(4) Разделы "Стадия заболевания", "Стадия заболевания по TNM", "Категория пациента" заполняются при установленном диагнозе злокачественного новообразования.

*(5) Раздел "Гистология" заполняется при установленном диагнозе злокачественного новообразования.

Для диагнозов С15, С16, С18, С19, С20, С25, С32, С34, С50, С53, С56, С61, С67 указывается, является ли опухоль эпителиальной.

Для диагнозов С15, С16 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль аденокарциномой.

Для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль мелкоклеточной.

Для диагноза С44 (эпителиальная опухоль) указывается, является ли опухоль базальноклеточной или плоскоклеточной.

Для диагноза С54 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль эндометриоидной, а также для эндометриоидной опухоли указывается степень дифференцировки опухоли.

Для диагноза С56 (эпителиальная опухоль) указывается степень дифференцировки опухоли.

Для диагноза С64 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль почечно-клеточной, а также для почечно-клеточной опухоли указывается, является ли она светлоклеточной.

Для диагноза С73 (любой тип опухоли) указывается, является ли опухоль папиллярной, фолликулярной, гюртоклеточной, медуллярной или анапластической.

*(6) Раздел "Иммуногистохимия/маркеры" заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах исследований.

Для диагноза С16 (эпителиальная опухоль) указывается уровень экспрессии белка HER2.

Для диагнозов С18, С19, С20 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в генах RAS и BRAF.

Для диагноза С34 (эпителиальная опухоль) указывается наличие мутаций в гене EGRF, наличие транслокации в генах ALK или ROSI, уровень экспрессии белка PD-L1.

Для диагноза С43 указываются наличие мутаций в гене BRAF, наличие мутаций в гене c-Kit.

Для диагноза С50 (эпителиальная опухоль) указывается наличие рецепторов к эстрогенам, наличии рецепторов к прогестерону, индекс пролиферативной активности экспрессии Ki-67, уровень экспрессии белка HER2, наличие мутаций в генах BRCA.

*(7) Раздел "Проведение консилиума" заполняется каждый раз при наличии сведений о результатах проведенного консилиума.

*(8) Раздел "Проведенное лечение" заполняется при оказании соответствующей медицинской помощи.

*(9), *(10) Указывается номер схемы лекарственной терапии, либо МНН и режим дозирования лекарственного препарата.

*(11) Раздел "Медицинские противопоказания к оказанию медицинской помощи" заполняется при регистрации медицинских противопоказаний.

*(12) Указывается в случае оформления отказа от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 20 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".