Приложение 4. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

Приложение 4
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории
города Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, а также
первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

             о выборе медицинской организации для получения

      первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

прошу прикрепить гражданина ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

представителем которого я являюсь: _____________________________________.

                                            (указать основание:

_________________________________________________________________________

  а) несовершеннолетний ребенок; б) недееспособность; в) попечительство

       и т.д., а также вид, номер, дату и место выдачи документа,

                  подтверждающего право представителя)

для оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю "стоматология"

к _______________________________________________________________________

               (полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования N ___________________, выдан

страховой медицинской организацией ________________ "__" __________ года.

Место регистрации: _______________________, дата регистрации: __________.

Место жительства (пребывания): _________________________________________.

                                 (адрес для оказания медицинской помощи

                               на дому при вызове медицинского работника,

                                 указывается в случае адреса, отличного

                                      от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении  или  другой  документ,  удостоверяющий

личность прикрепляющегося гражданина: серия ________ N ___________, выдан

"__" __________ 20__ года _______________________________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация __________________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года            _______________ (__________________)

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с _______________________________________

________________________________________________________________________.

_______________ (______________________________)

   (подпись)        (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

     По  требованию  заявителя  копия  заявления  с решением руководителя

медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.

Получил копию заявления              _______________ (__________________)

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)