Приложение N 1. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи от Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология" на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц

Приложение N 1
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2019 год

                       В ________________________________________________

                         (наименование страховой медицинской организации)

                                 Заявка

на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи N

                на ____________________________ 20__ года

                           (месяц, год)

     от Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь

  и (или) первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"

        на основе подушевого финансирования на прикрепившихся лиц

               ___________________________________________

                       (наименование Организации)

Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь	Моложе трудоспособного возраста			Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста
	до 12 месяцев	1 год - 4 года	5 лет - 17 лет	18-59 лет, муж.	18-54 года, жен.	60 лет и старше, муж.	55 лет и старше, жен.
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, руб.
Расчетный объем подушевого финансирования, руб.

Для Организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология"	Моложе трудоспособного возраста			Трудоспособного возраста		Старше трудоспособного возраста
	до 12 месяцев	1 год - 4 года	5 лет - 17 лет	18-59 лет, муж.	18-54 года, жен.	60 лет и старше, муж.	55 лет и старше, жен.
Численность прикрепившихся лиц, чел.
Подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц по профилю "стоматология", руб.
Расчетный объем подушевого финансирования по профилю "стоматология", руб.

Итого, общий расчетный объем подушевого финансирования: _________________

Сумма аванса: ___________________________________________________________

Руководитель

Организации       _________________        ______________________________

                      (подпись)                 (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

Организации       _________________        ______________________________

                      (подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления заявки: "__" "__________" 20__ г.

Исполнитель ___________   _______________________   _____________________

             (подпись)     (расшифровка подписи)          (телефон)

Дата принятия заявки: "__" __________ 20__ г.