Приложение 3. Учет скорой и неотложной медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Приложение 3
к Инструкции по учету
медицинской помощи

Учет скорой и неотложной медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

1. Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная медицинская помощь, оказывается на основе порядков оказания скорой медицинской помощи, стандартов скорой медицинской помощи, утвержденных приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации, разработанных на их основе "Алгоритмов оказания скорой и неотложной медицинской помощи больным и пострадавшим бригадами службы скорой медицинской помощи города Москвы", утвержденных приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 15.07.2016 N 625.

2. Учет скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, а также скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в амбулаторных и стационарных условиях выездными экстренными консультативными бригадами, осуществляется за единицу объема медицинской помощи (вызов бригады скорой медицинской помощи) в соответствии с профилем бригады скорой медицинской помощи:

2.1. лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в городе Москве;

2.2. лицам, застрахованным по ОМС в других субъектах Российской Федерации;

2.3. лицам, не застрахованным и/или не идентифицированным в системе ОМС.

Идентификация и определение страховой принадлежности пациента проводится в соответствии с алгоритмом, изложенным в п. 2.1.8 настоящей Инструкции.

3. Учет вызовов, оказанных общепрофильными и специализированными бригадами, осуществляется с использованием кодов диагнозов заболеваний (состояний) в соответствии с МКБ-10 и кодов соответствующих медицинских услуг, включенных в раздел 96 Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС.

4. Учет оказанной медицинской помощи взрослому и детскому населению в рамках неотложных мероприятий бригадами отделения неотложной медицинской помощи ГБУЗ "Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы" осуществляется в соответствии с кодами медицинских услуг: 56031 "Оказание неотложной помощи взрослому населению", 156002 "Оказание неотложной помощи детскому населению" (Приложение N 6 к Тарифному соглашению на 2018 год), и отражается в формах федерального статистического наблюдения, как посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме.

Медицинская документация оформляется в соответствии с требованиями приказа Департамента здравоохранения города Москвы от 24.05.2017 N 372 "Об организации отделений неотложной медицинской помощи взрослому и детскому населению в структуре Государственного бюджетного учреждения города Москва "Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова" Департамента здравоохранения города Москвы".

5. Согласно приказу МЗСР РФ от 02.12.2009 N 942 "Об утверждении статистического инструментария станции (отделения) больницы скорой медицинской помощи" регистрация вызова оказанной скорой медицинской помощи осуществляется в "Карте вызова скорой медицинской помощи" (учетная форма N 110/у); при медицинской эвакуации заполняется дополнительно "Сопроводительный лист и талон к сопроводительному листу" (учетная форма N 114/у).

6. В первичной медицинской документации в обязательном порядке отражаются следующие сведения:

6.1. номер наряда (9-ти значное число);

6.2. номер подстанции;

6.3. номер бригады;

6.4. дата и время:

6.4.1. приема вызова;

6.4.2. передачи вызова бригаде;

6.4.3. прибытия на место пребывания пациента;

6.4.4. запроса места на медицинскую эвакуацию (начало эвакуации); (заполняется при осуществлении медицинской эвакуации);

6.4.5. прибытия в медицинскую организацию (заполняется при осуществлении медицинской эвакуации);

6.4.6. окончания вызова и/или отмены вызова;

6.5. адрес вызова;

6.6. повод к вызову;

6.7. данные пациента (заполняются при наличии пациента на месте вызова и возможности получения указанных данных):

6.7.1. ФИО, пол и дата рождения пациента;

6.7.2. серия и номер паспорта;

6.7.3. серия и номер полиса обязательного медицинского страхования пациента;

6.8. диспетчером также заполняется учетная форма N 109/у "Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи".

7. Результаты вызовов и правила заполнения первичной медицинской документации представлены в таблице.

Код результата вызова	Наименование результата вызова	Заполнение карты вызова
01	Больного нет на месте	В карте вызова указывается причина отсутствия пациента (со слов родственников, очевидцев). При отсутствии очевидцев указывается: "больного и очевидцев на месте нет".
02	Ложный вызов	В карте вызова указывается, что по данному адресу или к данному лицу СМП не вызывали.
03	Адрес не найден	В карте вызова указывается, что данный адрес не найден (или не существует).
04	Вызов выполнен другой медицинской бригадой, в том числе другой мед. организацией	В карте вызова указываются данные бригады, выполнившей вызов: номер бригады, номер подстанции, номер наряда, либо - данные коммерческой (ведомственной) СМП.
05	Отказ пациента от осмотра	Указывается причина отказа, возможно, со слов законного представителя. В графе "отказ от медицинского вмешательства" указывается фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного представителя)
06	Вызов отменен	Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС не подлежат
07	Вызов не выполнен по техническим причинам	Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС не подлежат
08	Здоров (на момент осмотра)	Карта вызова заполняется полностью
09	Доставлен в морг	Не подлежит оплате из средств ОМС
10	Констатация смерти	Указывается анамнез (со слов родственников, очевидцев при их наличии), данные объективного осмотра - (возможно описывать текстом, минуя раздел "Объективно"). Указывается время констатации смерти.
11	Смерть на месте вызова при бригаде СМП	Карта заполняется полностью при отсутствии у пациента нарушения витальных функций. При нарушении витальных функций допустимо описание объективных данных не в полном объеме. При наступлении биологической смерти указываются имеющиеся достоверные признаки биологической смерти. Указывается время констатации смерти.
12	Смерть в автомобиле СМП	Карта заполняется полностью при отсутствии у пациента нарушения витальных функций. При нарушении витальных функций допустимо описание объективных данных не в полном объеме. При наступлении биологической смерти указываются имеющиеся достоверные признаки биологической смерти и время констатации смерти.
13	Доставлен в больницу	Код применяется при любой медицинской эвакуации, независимо от того, кем направлен пациент. Заполнение карты в полном объеме. Указывается время доставки в больницу, Фамилия и/или подпись медицинского работника, принявшего пациента.
14	Оставлен на месте	Карта заполняется полностью.
15	Отказ от эвакуации (госпитализации)	Заполнение карты в полном объеме. В графе "отказ от медицинской эвакуации" указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного представителя)
16	Госпитализация с привлечением сотрудников полиции	Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС не подлежат
17	Доставлен в травматологический пункт	Заполнение карты в полном объеме. Указывается время доставки в травматологический пункт, фамилия и должность медицинского работника принявшего пациента.
18	Доставлен в вытрезвитель	Не подлежит оплате из средств ОМС
19	Доставлен домой (из МО)	Не подлежит оплате из средств ОМС
20	Передан другой бригаде	Заполнение карты в полном объеме. Указывается номер подстанции и номер бригады, которой передан пациент.
21	Медицинская эвакуация из стационара в стационар	Заполнение карты в полном объеме с указанием статуса на момент приема пациента бригадой, времени доставки в другой стационар, фамилии и должности медицинского работника, принявшего пациента.
22	Амбулаторный гемодиализ	Вызовы с указанным результатом оплате из средств ОМС не подлежат
23	Выполнение дежурства	Не подлежит оплате из средств ОМС
24	Выполнение спецнаряда	Не подлежит оплате из средств ОМС
25	Оставлен на месте + актив в поликлинику	Заполнение карты в полном объеме. Указывается наименование/номер медицинской организации (филиала), в которой оставлен активный вызов. При передаче информации об активе в автоматическом режиме через ЕМИАС, информация хранится в КАСУ Станции. При передаче актива в поликлинику по телефону, информация о нем регистрируется в Журнале по передаче активных вызовов на подстанции.
26	Оставлен на месте + актив СМП	Заполнение карты в полном объеме
27	Отказ от эвакуации (госпитализации) + актив в поликлинику	Заполнение карты в полном объеме. В графе "отказ от медицинской эвакуации" указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного представителя). Указывается наименование медицинской организации (филиала), время передачи актива, ФИО, должности медицинского работника, принявшего информацию. При передаче информации об активе в автоматическом режиме через ЕМИАС, информация хранится в КАСУ Станции. При передаче актива в поликлинику по телефону, информация о нем регистрируется в Журнале по передаче активных вызовов на подстанции.
28	Отказ от эвакуации (госпитализации) + актив СМП	Заполнение карты в полном объеме. В графе "отказ от медицинской эвакуации" указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного представителя).
29	Ушел от бригады СМП	Заполнение карты в полном объеме (в случае ухода пациента после опроса и осмотра).
30	Оставлен на месте + актив ОНМП	Заполнение карты в полном объеме
31	Отказ от госпитализации + актив ОНМП	Заполнение карты в полном объеме. В графе "отказ от медицинской эвакуации" указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного представителя).
32	Оставлен на месте + вызвана бригада отдела эвакуации для транспортировки	Не подлежит оплате из средств ОМС
33	Мертвый плод	Указывается анамнез (со слов родственников, очевидцев при их наличии), данные объективного осмотра, (возможно описывать текстом, минуя раздел "Объективно"). Указывается время констатации смерти.
34	Оставлен на месте + рекомендовано обратиться в поликлинику (иную медицинскую организацию)	Заполнение карты в полном объеме Указывается, что рекомендовано обратиться в поликлинику (иную медицинскую организацию или врачу определенной специальности).
35	Отказ от медицинской эвакуации + рекомендовано обратиться в поликлинику (иную медицинскую организацию)	Заполнение карты в полном объеме. В графе "отказ от медицинской эвакуации" указывается дата и время отказа, фамилия, инициалы и подпись пациента (его законного представителя). Указывается, что рекомендовано обратиться в поликлинику (иную медицинскую организацию или врачу определенной специальности).
36	На консультацию	Не подлежит оплате из средств ОМС
37	После консультации	Не подлежит оплате из средств ОМС
38	Доставлен на вокзал/в аэропорт	Не подлежит оплате из средств ОМС
39	Доставка врача для консультации или проведения медицинской манипуляции: 1) для консультации 2) для проведения медицинской манипуляции 3) выполнение консультативного вызова врачом экстренной консультативной выездной бригады СМП	1) К карте должна быть приложена копия эпикриза на отдельном листе, или - указано, что осуществлена доставка врача (указать специальность) на консультацию, с обязательным указанием диагноза или заключения врача-консультанта. Если диагноз врачом-специалистом не установлен, выносится диагноз, с которым пациент находится на лечении. 2) В случае доставки врача на дом для проведения определенной манипуляции (в том числе - замена цистостомической трубки) карта заполняется полностью: осмотр врача (указать специальность), диагноз и манипуляция. И в том и в другом случае врачи, доставленные к пациенту или в медицинскую организацию, ставят свою подпись, тем самым подтверждая, что диагноз или выполненная процедура указаны правильно. 3) Заполнение карты в полном объеме
50	Вызов бригады СМП	Используется для учета вызовов бригад неотложной медицинской помощи
51	Отказ от вызова бригады СМП + актив в ОНМПВиДН	Используется для учета вызовов бригад неотложной медицинской помощи
52	Отказ от вызова бригады СМП + актив в поликлинику	Используется для учета вызовов бригад неотложной медицинской помощи
53	Отказ от вызова бригады СМП + рекомендовано обратиться в поликлинику	Используется для учета вызовов бригад неотложной медицинской помощи