Приложение N 3. Заявка на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

Приложение N 3
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2019 год

                                                         Директору МГФОМС

                             ____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                             от _________________________________________

                                       (должность, наименование страховой

                                       медицинской организации (филиала),

                                      фамилия, имя, отчество руководителя

                             страховой медицинской организации (филиала))

                                 Заявка

                      на получение целевых средств

            на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь

                на _____________________________ 20__ года

                              (месяц)

     В соответствии с договором о  финансовом  обеспечении  обязательного

медицинского  страхования  от  __________  N ______  прошу   предоставить

средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования

за __________ 20__ г.

    (месяц)

              Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	Значение показателя
Численность застрахованных лиц, человек	01
Размер финансового обеспечения, утвержденный МГФОМС по дифференцированным подушевым нормативам, руб.	02
Размер средств для оплаты медицинской п