Приложение N 13.6. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

Информация об изменениях:

Приложение 13.6 изменено с 1 июня 2019 г. - Дополнительное соглашение N 4 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по Территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год (г. Москва, 30 мая 2019 г.)

См. предыдущую редакцию

Приложение N 13.6
к Тарифному соглашению на 2019 год
от 27 декабря 2018 года

Перечень
оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и последствия неисполнения договорных обязательств по оказанию скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи гражданам, не идентифицированным и не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию

С изменениями и дополнениями от:

30 мая 2019 г.

N п/п	Основания для отказа в оплате медицинской помощи/уменьшения оплаты медицинской помощи	Коэффициенты применяемых санкций		Основание может быть выявлено при проведении МГФОМС:
		Коэффициент для определения размера неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи 1	Коэффициент для определения размера штрафа 2
1.	Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС
1.1.	Нарушение прав лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:
1.1.1.	на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования	-	-	не применяется
1.1.2.	на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации	-	-	не применяется
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме (п. 1.1.3 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	-	0,3	МЭЭ/ЭКМП
1.2.	Необоснованный отказ в бесплатном оказании медицинской помощи в экстренной форме при заболеваниях и состояниях, представляющих угрозу жизни для лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, в рамках гарантированного Российской Федерацией объема экстренной медицинской помощи, в том числе:
1.2.1.	не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	1,0	МЭЭ/ЭКМП
1.2.2.	повлекший за собой причинение тяжкого вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания, представляющего угрозу для жизни	-	3,0	ЭКМП
1.3.	Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:
1.3.1.	не повлекший за собой причинения вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания	-	-	не применяется
1.3.2.	повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания или возникновения нового заболевания	-	-	не применяется
1.4.	Взимание платы с лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС, за медицинскую помощь, оказанную по экстренным показаниям	1,0	1,0	МЭЭ/ЭКМП
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период оказания экстренной медицинской помощи по назначению врача, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, согласованный и утвержденный в установленном порядке, на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи	-	-	не применяется
2.	Отсутствие информированности лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС
2.1.	Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети "Интернет"	-	1,0	МЭЭ
2.2.	Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет" следующей информации:
2.2.1.	о режиме работы медицинской организации	-	0,3	МЭЭ
2.2.2.	о порядке оказания медицинской помощи лицам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС	-	0,3	МЭЭ
2.2.3.	о видах медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией по экстренным показаниям	-	-	не применяется
2.2.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи	-	0,3	МЭЭ
2.2.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании медицинской помощи в экстренной форме бесплатно	-	-	не применяется
2.2.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	-	-	не применяется
2.3.	Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях	-	-	не применяется
2.4.	Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:
2.4.1.	о режиме работы медицинской организации	-	-	не применяется
2.4.2.	о порядке оказания медицинской помощи лицам, не идентифицированным и не застрахованным по ОМС	-	-	не применяется
2.4.3.	о видах медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией по экстренным показаниям	-	-	не применяется
2.4.4.	о показателях доступности и качества медицинской помощи	-	-	не применяется
2.4.5.	о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании медицинской помощи в экстренной форме бесплатно	-	-	не применяется
2.4.6.	о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен	-	-	не применяется
3.	Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям лиц, не идентифицированных и не застрахованных по ОМС)	0,1	1,0	МЭЭ/ЭКМП
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи при заболеваниях и состояниях, требующих оказания медицинской помощи по экстренным показаниям:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС	0,1	-	ЭКМП
3.2.2.	приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях)	-	-	не применяется
3.2.3.	приведшее к ухудшению состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, представляющего угрозу для жизни (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	0,4	-	ЭКМП
3.2.4.	приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	-	-	не применяется
3.2.5.	приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	1,0	3,0	ЭКМП
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.1.	пункт исключен
3.3.2.	приведшее к ухудшению состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания, представляющего угрозу для жизни (за исключением случаев отказа лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, от лечения, оформленного в установленном порядке)	нет	-	ЭКМП
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)	0,5	-	ЭКМП
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья потребовалось повторное обоснованное обращение лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения, повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова (п. 3.5 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	-	-	не применяется
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС	0,8	1,0	ЭКМП
3.7.	Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	-	-	не применяется
3.8.	Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	-	-	не применяется
3.9.	пункт исключен
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	-	-	не применяется
3.11.	исключен - приказ ФФОМС от 22.02.2017 N 45
3.12.	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения	0,9	1,0	ЭКМП
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	-	-	не применяется
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории вследствие дефектов при оказании медицинской помощи, установленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи	-	-	не применяется
4.	Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания лицу, не идентифицированному и не застрахованному по ОМС, медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин	1,0	1,0	МЭЭ/ЭКМП
4.2.	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (п. 3.5 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	0,1	-	МЭЭ/ЭКМП
4.3.	Отсутствие в первичной документации информированного добровольного согласия лица, не идентифицированного и не застрахованного по ОМС, на медицинское вмешательство или его отказа от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях	0,1	-	МЭЭ/ЭКМП
4.4.	Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	0,5	-	МЭЭ/ЭКМП
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	-	-	не применяется
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (п. 4.6.1 в ред. приказа ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	-	0,3	МЭЭ/ЭКМП
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту (п. 4.6.2 введен приказом ФФОМС от 22.02.2017 N 45)	1,0