Приложение N 2. Заявка на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

Приложение N 2
к Порядку расчета и перечисления
финансовых средств для подушевого
финансирования в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь, и в медицинские организации,
оказывающие первичную медико-санитарную
помощь по профилю "стоматология",
в амбулаторных условиях
прикрепившимся лицам на 2019 год

                          Директору _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                          _______________________________________________

                             (наименование территориального фонда ОМС)

                          от ____________________________________________

                           (должность, наименование страховой медицинской

                            организации (филиала), фамилия, имя, отчество

                                (при наличии) руководителя страховой

                                  медицинской организации (филиала))

                                 Заявка

 на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи

                        на ___________ 20__ года

                             (месяц)

     В соответствии с договором о  финансовом  обеспечении  обязательного

медицинского страхования от __________ N ____ прошу предоставить средства

на авансирование оплаты медицинской помощи на ___________ 20__ г.

                                                (месяц)

              Сведения о страховой медицинской организации

Наименование показателя	N строки	значение показателя
Среднемесячный объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи, руб.	01
Процент от среднемесячного объема средств, направляемых на оплату медицинской помощи	02
Объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи, руб.	03

Директор

страховой медицинской

организации (филиала) _________________    ______________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер     _________________    ______________________________

                          (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П.