Раздел 4. Общие положения по расчету стоимости медицинской помощи

Раздел 4. Общие положения по расчету стоимости медицинской помощи

Методика расчета стоимости медицинской помощи разработана в отношении каждого вида оказываемой медицинской помощи и условий ее предоставления:

1) медицинская помощь, учитываемая с использованием кодов простых медицинских услуг - в амбулаторно-поликлинических медицинских организациях, поликлинических отделениях стационаров (включая клинико-диагностические отделения), приемных отделениях стационаров; патологоанатомических отделениях стационаров, отделениях реанимации и интенсивной терапии (при нахождении пациента в отделении менее 12 часов - в случае летального исхода или перевода в другую МО), в иных подразделениях стационаров, выполняющих простые медицинские услуги по направлениям поликлиник - без госпитализации пациента, а также в клинических отделениях стационаров наряду с комплексными медицинскими услугами в период стационарного лечения;

2) специализированная медицинская помощь, оказанная в стационарных условиях с использованием комплексных медицинских услуг (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи);

3) высокотехнологичная медицинская помощь, оказанная в условиях круглосуточного и дневного стационаров с использованием кодов комплексных медицинских услуг 200, 300 и 397 разделов Московского городского реестра медицинских услуг в системе ОМС.

Тарифы на простые и комплексные медицинские услуги указаны в приложениях к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи, оказываемой по территориальной программе обязательного медицинского страхования города Москвы на 2019 год, и справочнике НСИ "TarimuXX".

Коды простых медицинских услуг приведены в справочнике НСИ "ReesusXX".

Коды комплексных медицинских услуг приведены в справочнике НСИ "ReesmsXX".

Коды комплексных медицинских услуг высокотехнологичной медицинской помощи приведены в справочнике НСИ "ReesvpXX".

Для медицинских услуг высокотехнологичной медицинской помощи 200518 и 200522, оказанных в рамках территориальной программы ОМС (лицам, застрахованным в городе Москве), осуществляется доплата за каждый случай оказания медицинской помощи в размере, установленном приложением N 9.1 к Тарифному соглашению, с учетом результатов медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Стоимость медицинской помощи с использованием простых медицинских услуг рассчитывается как произведение тарифа услуги на количество оказанных услуг.

Стоимость лечения в отделении дневного стационара рассчитывается как произведение тарифа пациенто-дня на количество дней лечения, за исключением:

- услуги 97041 "Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения", оплачиваемой по законченному случаю лечения;

- услуги 97013 "Специализированная медицинская помощь, оказываемая в условиях дневного стационара взрослым, при нейросенсорной потере слуха двусторонней после кохлеарной имплантации пациентам, нуждающимся в замене речевого процессора системы кохлеарной имплантации" - оплата производится по законченному случаю лечения;

- услуг 97107, 97142-97157 (группа услуг "Дневной стационар онкологического профиля для проведения процедур химиотерапии") - оплата производится по законченному случаю лечения;

- услуги 97158 "Дневной стационар онкологического профиля для проведения процедур химиотерапии (Рак легкого, Колоректальный рак, Рак молочной железы, Меланома, Рак почки, Рак предстательной железы) (базовый тариф)": в дополнение к базовому тарифу на законченный случай лечения осуществляется оплата противоопухолевых лекарственных препаратов, использованных при лечении, согласно Перечню противоопухолевых лекарственных препаратов и ценам, установленным Тарифным соглашением на 2019 год, в соответствии с Порядком учета и оплаты противоопухолевой терапии пациентов при злокачественных новообразованиях в условиях круглосуточного и дневного стационара, включенным в Тарифное соглашение.

Возмещение стоимости противоопухолевых препаратов, использованных при лечении новообразований легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, новообразований колоректальной локализации и меланомы, осуществляется при оплате основной медицинской услуги по базовому тарифу (использовании для учета кода медицинской услуги 97158).

Стоимость лечения в отделении круглосуточного стационара (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) рассчитывается с учетом тарифа на законченный (прерванный) случай госпитализации.

Законченный случай госпитализации оплачивается по полной стоимости тарифа комплексной медицинской услуги. Длительность нахождения пациента в стационаре при этом не учитывается, при условии соблюдения требований п. 3.3.1 настоящей Инструкции.

Прерванный случай госпитализации оплачивается исходя из количества койко-дней, проведенных пациентом в отделении стационара. Стоимость одного койко-дня приведена в справочнике НСИ "TarimuXX". Максимальная стоимость оплаты комплексной медицинской услуги по койко-дням не может превышать тарифа на законченный случай, установленного для данной услуги (за исключением услуги 83050, не имеющей предельной длительности).

В случае лечения пациента в рамках одной госпитализации в двух и более отделениях оплачиваются все периоды лечения (в соответствии с кодами услуг и кодами прерванности) (за исключением лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии менее 12 часов). Одновременно оплачиваются услуги гемодиализа, дополнительные оперативные вмешательства, услуги, оказанные выездными бригадами и иные услуги, указанные в п. 3.3.15 настоящей Инструкции.

Стоимость законченного случая лечения по МС (код "0") в отделениях реанимации и интенсивной терапии больницы для детского населения (раздел 183) рассчитывается как произведение тарифа на количество койко-дней пребывания в отделении.

При проведении взрослым пациентам противоопухолевой терапии по поводу новообразований легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, новообразований колоректальной локализации и меланомы в дополнение к базовому тарифу на законченный случай лечения (услуга 81094 "Круглосуточный стационар онкологического профиля для проведения процедур химиотерапии (Рак легкого, Колоректальный рак, Рак молочной железы, Меланома, Рак почки, Рак предстательной железы) (базовый тариф)") осуществляется оплата противоопухолевых лекарственных препаратов, использованных при лечении, согласно Перечню противоопухолевых лекарственных препаратов и ценам, установленным Тарифным соглашением на 2019 год, в соответствии с Порядком учета и оплаты противоопухолевой терапии пациентов при злокачественных новообразованиях в условиях круглосуточного и дневного стационара, включенным в Тарифное соглашение.

Возмещение стоимости противоопухолевых препаратов, использованных при лечении новообразований легкого, молочной железы, почки, предстательной железы, новообразований колоректальной локализации и меланомы, осуществляется при оплате основной медицинской услуги по базовому тарифу (использовании для учета кода медицинской услуги 81094).

Стоимость лечения в отделении круглосуточного стационара (высокотехнологичная медицинская помощь) оплачивается по полной стоимости тарифа на комплексную медицинскую услугу. Длительность нахождения пациента в стационаре при этом не учитывается. Дополнительные услуги, оказанные в период госпитализации (включая, периоды нахождения в других отделениях (в том числе, реанимационном), гемодиализ, дополнительные оперативные вмешательства и др.), не оплачиваются.

4.1. Основные принципы оплаты медицинской помощи в рамках системы подушевого финансирования

Порядок расчета средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, получающими финансирование по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, в том числе, поликлиническими отделениями стационаров, имеющими прикрепившихся лиц, в том числе, медицинскими организациями, оказывающими первичную медико-санитарную помощь по профилю "стоматология", приведен в приложении N 12 к Тарифному соглашению.

В рамках системы горизонтальных расчетов:

1) дополнительно к объему средств, рассчитанных по подушевым нормативам на прикрепившихся лиц, медицинская организация получает финансовые средства за медицинские услуги, оказанные лицам, прикрепившимся к иной медицинской организации, финансируемой по подушевым нормативам;

2) объем средств, рассчитанных по подушевым нормативам на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, уменьшается в случае оказания прикрепившимся лицам медицинских услуг в иной медицинской организации, с целью возмещения средств, затраченных на оказание медицинских услуг;

В число медицинских услуг, которые участвуют в горизонтальных расчетах, включены:

- медицинские услуги, оказанные лицам, прикрепившимся к другим МО, по направлению, включая "актив" бригады ССиНМП;

- медицинские услуги, оказанные в отделениях профилактики ДШО/ШО по договору МО прикрепления с учреждениями ДШО/ШО;

- услуги вакцинопрофилактики, оказанные по договору МО прикрепления с учреждением-исполнителем;

- медицинские услуги по профилю "травматология и ортопедия", оказанные в травмпунктах в составе городских поликлиник и больниц (в травматологическом отделении поликлиники, входящей в структуру больницы);

- комплексное обследование в центре здоровья и последующие медицинские услуги, оказанные пациентам, зарегистрированным в центре здоровья;

- медицинские услуги из группы "неотложная медицинская помощь", оказанные лицам, прикрепившимся к другим МО (справочник НСИ "REESUSxx", параметр "TPN" = "q");

- медицинская помощь в дневном стационаре, кроме услуг, исключенных из подушевого финансирования, оказанная лицам, прикрепившимся к другим МО, по направлению.

В счете пациента амбулаторно-поликлинической МО (отделения) при наличии ссылки на письмо Москомспорта о проведении углубленных медицинских осмотров несовершеннолетних - данная услуга оплачивается по тарифу и во взаимозачетах не участвует.

Дополнительно для МО-участников горизонтальных расчетов оплачивается медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

4.2. Особые условия оплаты медицинской помощи, оказанной в подразделении стационара, оказывающем амбулаторные услуги

Порядок оплаты работы поликлинического отделения, имеющего прикрепившихся лиц, входящего в структуру стационара, соответствует правилам, установленным для медицинских организаций, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевым нормативам (далее - МОПФ). Услуги, оказанные в поликлинических отделениях стационара прикрепившимся к данной медицинской организации лицам, оплачиваются из объема средств ОМС, рассчитанных по подушевым нормативам финансирования.

Услуги, оказанные в консультативно-диагностических и иных отделениях стационаров (кроме поликлинического отделения с подушевым финансированием) по назначению врача данного отделения лицам, прикрепившимся к другим медицинским организациям, исключаются из системы горизонтальных расчетов.

При выполнении госпитализированным пациентам биопсии, цитологических и/или иных исследований в другой медицинской организации, эти услуги учитываются медицинской организацией-исполнителем, как выполненные в амбулаторных условиях, и оплачиваются в соответствии с тарифами на медицинские услуги в системе ОМС города Москвы при наличии в первичной медицинской документации направления медицинской организации - заказчика. При расчете со стационаром, в котором пациент получал медицинскую помощь, оплачивается лечение по тарифу соответствующей медицинской услуги.

Дополнительно оплачивается медицинская помощь, оказанная лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации.

4.3. Особые условия оплаты медицинской помощи, связанной с беременностью и родами

Оплата медицинских услуг, связанных с наблюдением беременной и родами осуществляется с использованием тарифов соответствующих простых и комплексных медицинских услуг.

Медицинские услуги, оказанные в период беременности по поводу заболеваний иных органов и систем (экстрагенитальная патология), такие как консультации врачей-специалистов (за исключением врачей акушеров-гинекологов), диагностические исследования, лечебно-профилактические мероприятия и др., оказываются по месту прикрепления пациентки. Учет и оплата медицинской помощи в данных случаях осуществляется на общих основаниях, в соответствии с правилами, изложенными в соответствующих разделах настоящей Инструкции.

При условии выполнения в одной медицинской организации следующих требований:

- постановка женщин на учет в срок до 12 недель беременности;

- наблюдение пациенток в период беременности с выполнением всех необходимых диагностических и лечебных процедур;

- родовспоможение в данной медицинской организации (одно юридическое лицо);

- наблюдение и лечение женщин в течение 42 дней в послеродовом периоде в данной медицинской организации

осуществляется доплата в виде разницы между суммарной стоимостью оказанных медицинских услуг и нормативом подушевого финансирования на женщин в период беременности, родов и послеродовой период.

При отсутствии возможности выполнения в данной медицинской организации отдельных скрининговых и лабораторных исследований, проведение их возможно в других медицинских организациях, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС (в том числе в соответствии с распорядительными документами Департамента здравоохранения города Москвы); наличие направления на исследования обязательно. Оказание данных медицинских услуг не является причиной отказа в доплате в виде разницы между суммарной стоимостью оказанных медицинских услуг и нормативом подушевого финансирования на женщин в период беременности, родов и послеродовый период.