Приложение 1. Заявление о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи

Приложение 1
к Порядку прикрепления и учета граждан,
застрахованных по ОМС на территории
города Москвы, к медицинским организациям,
участвующим в реализации Территориальной
программы обязательного медицинского
страхования, оказывающим первичную
медико-санитарную помощь, а также
первичную медико-санитарную помощь
по профилю "стоматология", применяющих
способ оплаты медицинской помощи
по подушевому нормативу финансирования
на прикрепившихся лиц

                                     Руководителю медицинской организации

                                     ____________________________________

                                     от гр. _____________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                           Заявление N ______

             о выборе медицинской организации для получения

                   первичной медико-санитарной помощи

     Я, ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ___________________, место рождения ______________________,

              (число, месяц, год)

гражданство __________________, пол мужской/женский (нужное подчеркнуть),

прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной  помощи  к

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

Полис обязательного медицинского страхования N _________, выдан страховой

медицинской организацией __________________________ "__" __________ года.

Место регистрации: _______________________, дата регистрации: __________.

Место жительства (пребывания): _________________________________________.

                                 (адрес для оказания медицинской помощи

                               на дому при вызове медицинского работника,

                                 указывается в случае адреса, отличного

                                      от адреса места регистрации)

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

________________________________________________________________________.

              (полное наименование медицинской организации)

Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): серия _______________

N __________, выдан "__" __________ 20__ года ___________________________

________________________________________________________________________.

                (наименование органа, выдавшего документ)

Контактная информация __________________________________________________.

     Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для

получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим

законодательством Российской Федерации.

"__" __________ 20__ года            _______________ (__________________)

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года.

РЕШЕНИЕ РУКОВОДИТЕЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ:

Прикрепить с "__" __________ 20__ года. Участок N ____ Врач ____________.

Отказать в прикреплении в связи с ______________________________________.

_________________________________________________________________________

_______________ (______________________________)

   (подпись)        (Ф.И.О. руководителя МО)

"__" __________ 20__ года.

М.П.

     По требованию  заявителя  копия заявления  с  решением  руководителя

медицинской организации выдана на руки "__" __________ 20__ года.

Получил копию заявления              _______________ (__________________)

                                        (подпись)          (Ф.И.О.)